Dotaz: V lékařských zprávách od různých svých kolegů se setkávám na konci zprávy s poučením, že pacient byl informován, že s léčbou souhlasí apod. Někteří kolegové ve svých zprávách naopak takové poučení nemají, já zatím také ne. Je přítomnost tohoto poučení nutná? Musí jej tam mít všichni ambulantní lékaři? Musí být i ve zdravotnické dokumentaci, když pacient zprávu nedostane, anebo jen tehdy, když pacient dostane lékařskou zprávu do ruky?

___

___

Nezávisle na zmíněném textu na konci zprávy, který se objevuje od tohoto podzimu, pacientovi vždy a po celou dobu své praxe, nezávisle na jakékoli situaci, dávám všechny potřebné instrukce a ptám se, zda má nějaké další nejasnosti. Považuji to za slušnost v kontaktu s pacientem. Je však pravda, že do zdravotnické dokumentace to nepíšu. Bohužel počet právních sporů roste, proto bych se rád zeptal na potřebnost onoho textu o poučení na závěr lékařské zprávy. Možná by to zajímalo i řadu jiných kolegů.

ODPOVĚĎ:

Ustanovení § 34 odst. 2 zákona č. 372/ Sb., o zdravotních službách, nestanoví povinnou písemnou formu poučení a informovaného souhlasu pacienta, s výjimkou souhlasu s hospitalizací, souhlasu s některými velmi specifickými výkony podle zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách (např. asistovaná reprodukce, sterilizace, kastrace, změna pohlaví, psychochirurgické výkony ad.), a dalších případů, kdy poskytovatel písemnou formu sám vyžádá. S prvními dvěma výjimkami se ambulantní lékař nesetká, poslední případ nepovažujeme v ambulantní péči za nutný.

Mnohem důležitější je rozhovor lékaře a pacienta, jehož obsahem je poučení a následný souhlas pacienta. Tato ústní forma je vůči pacientovi jednak mnohem přístupnější, jednak podle dřívější i současné zákonné úpravy zcela dostačující.

S účinností od 1. 4. 2012 však nový zákon o zdravotních službách zavedl výslovnou povinnost, aby lékař zaznamenal do zdravotnické dokumentace, že poučení pacienta proběhlo. Konkrétně ustanovení § 31 odst. 3 tohoto zákona uvádí, že ošetřující zdravotnický pracovník provede do zdravotnické dokumentace záznam o tom, že byla informace o zdravotním stavu a léčebném postupu podána. V případě prováděných lékařských výkonů se ošetřujícím zdravotnickým pracovníkem myslí pochopitelně vždy lékař, poučení o lékařských výkonech nelze nahradit poučením např. zdravotní sestrou.

Odpovědí, proč se záznam o poučení začal vyskytovat v lékařských zprávách, tedy je, že tuto povinnost nově zavedl zákon. Není však nutné tuto povinnost vnímat jen jako další administrativu, v daném případě může lékaři i naopak pomoci v jeho právní ochraně. Bude-li pacient někdy v budoucnu namítat, že nebyl o prováděných výkonech řádně poučen, že si nemohl uvědomit jejich důsledky apod., lékař pomocí záznamu v dokumentaci prokáže, že poučení provedl. Tzv. důkazní břemeno v této věci posléze ponese pacient, který by musel sám prokázat opak, tedy že poučení neproběhlo. Což by pacient prokazoval velmi obtížně. Proto jednoduchá formulace na konci každého záznamu o poskytnuté péči v podobě „pacient poučen, informaci porozuměl, souhlasí a nemá dalších otázek" může k ochraně lékaře v případném sporu velmi přispět.

Tato povinnost se týká všech lékařů, tedy i ambulantních specialistů, a je nutné ji dodržet v případě všech pacientů, nejen těch, kteří dostávají lékařskou zprávu do ruky. Povinnost pacienta podepsat takový záznam zákon nestanoví, ale podpis lze doporučit, právě z důvodu zvýšení právní ochrany lékaře. Pacient takový záznam může podepsat buď přímo do své dokumentace, anebo na druhý výtisk lékařské zprávy, který je do dokumentace zakládán.

Nad rámec dotazu raději zdůrazňujeme, že tato pravidla platí pro poučení a následný informovaný souhlas. Pokud by šlo o poučení a následný informovaný nesouhlas (negativní revers), ten je nutný společně s poučením mít v písemné podobě vždy a musí ho podepsat lékař a pacient, příp. svědek, pokud pacient nesouhlas podepsat nemůže nebo odmítá.

Negativní revers nelze nahradit pouhým záznamem v dokumentaci, jako je tomu u informovaného souhlasu.

Zdroj: Česká lékařská komora - právní kancelář, Mgr. Bc. Miloš Máca