Účinnost intravenózní trombolýzy (a mechanické trombektomie) silně závisí na rychlosti podání od vzniku příznaků cévní mozkové příhody neboli mrtvice (čas od vzniku k léčbě). Efekt trombolýzy je vysoký, pokud je podána za 1 hodinu od vzniku příznaků, střední, pokud je podána za 3 hodiny od vzniku příznaků a malý, pokud je podána za 4,5 hodiny od vzniku příznaků. Proto je potřebné eliminovat všechny nadbytečné úkony, jako jsou transporty, zavádění vstupů a katétrů apod., které vedou ke zdržení v léčbě, protože čas představuje prioritu.

__

__

Při eliminaci nadbytečných kroků je možné dosáhnout času od přijetí pacienta k léčbě kolem 10 minut u optimálních pacientů a průměrného času od přijetí k léčbě kolem 20 minut. Pracoviště ve světě zavádějí tzv. Helsinský protokol, který léčí pacienta trombolýzou už na CT stole při vyloučení mozkového krvácení!

Dávkování trombolýzy Actilyse:

• sklenička má 50 mg
• maximální dávka je 90 mg
  
• bolus je 10% celkové dávky
  
• celková dávka je 0,9/kg.

Cíl textu k trombolýze

Specifikovat jednotlivé kroky u pacientů léčených trombolýzou v dané nemocnici

Zkratky

• OAC - orální antikoagulancia
• KCC - komplexní cerebrovaskulární centrum
• FN USA - Fakultní nemocnice u Svaté Anny

Postup trombolýzy a kompetence k provedení léčby

1) Kompetence k rozhodnutí o podání trombolýzy:

• lékař L3,
• lékař L2 smí podat trombolýzu až po konzultaci s lékařem L3.

2) Komunikace lékaře Neurologie (ideálně lékař JIP, event. neurolog sloužící v akutní příjmové ambulanci, ve službě tuto konající lékař) se ZZS: komunikujme efektivně, soustřeďme se pouze na podstatné:

• čas vzniku, užívání Warfarinu či OAC, krvácení v anamnéze,
• pokud je pacient triáž pozitivní, je směrován na CT:

☼ získejme jméno, RČ, pojišťovnu pacienta od člena posádky ZZS!

☼ lékař ihned telefonicky informuje RTG pracoviště o plánovaném příjezdu pacienta k trombolýze na CT

☼ lékař předpřipraví žádanky, pokud bude mít potřebné údaje,

☼ lékař se musí seznámit s anamnézou pacienta, pokud je dostupná v nemocničním systému, protože později již na toto nebude čas a znalost anamnézy může zásadně ovlivnit rozhodnutí o podání trombolýzy.

3) Příchod na CT je minimálně 5 minut před plánovaným příjezdem ZZS. Na CT je potřeba přijet s transportním lůžkem. To znamená, že lékař spolu se sestrou JIP jsou připraveni na CT před plánovaným příjezdem ZZS. Mají u sebe připravenou brašnu nebo košík s vybavením k podání trombolýzy.

4) Před příjezdem ZZS je lůžko umístěno tak, aby bylo možné měřit TK, sestra vytáhne Actilyse a odnese do ovladovny CT.

5) Příjezd pacienta na CT (čas vstupu posádky do dveří CT je lékařem zaznamenán a později zapsán do dokumentace - tzv. door-to-needle time)

6) Pokud pacient s akutní CMP přijde do nemocnice jinou cestou než přes ZZS, je ihned odeslán po telefonické domluvě do akutní neurologické příjmové ambulance. Čas vstupu pacienta je v tomto případě zvažován první kontakt lékař neurolog - nemocný.
Následuje stejný postup léčby jako u transportovaného ZZS.

NEKOMPLIKOVANÝ PACIENT

Je spolehlivá anamnéza, pacient neužívá Warfarin či jiný OAC (Pradaxa, Eliquis, Xarelto). Je jasný klinický nález - hemiparéza, afázie apod.

Postup je následující:

• sestra změří, TK a umístí saturační čidlo. EKG není v naprosté většině případů monitorováno (a začne později na JIP), pokud není důvodné podezření na srdeční infarkt či jinou závažnou kardiální patologii,
• pokud není údaj od ZZS, sestra změří glykémii glukometrem,
• pacient je přeložen na CT stůl: laborant, sestra, posádka ZZS, případně lékař,
• lékař komunikuje se ZZS a pacientem, provede rychlé neurologické vyšetření, nevyplňuje tabulku NIHSS (zapíše dodatečně),
• nejsou zaváděny žádné další vstupy (ZZS zavádí PŽK přednostně do PHK i v případě parézy či plegie), pokud je TK ≤185/110 mm Hg nebo je předpoklad dosažení těchto hodnot bolusovým podání antihypertenzív,
• je provedeno nativní CT, které musí být ihned zhodnoceno radiologem. Pokud není krvácení či jiná kontraindikace, lékař instruuje sestru k naředění 50 mg Actilyse, je natažen bolus podle odhadu hmotnosti pacienta, sestra aplikuje bolus a propláchne, za podání odpovídá lékař, který celý proces organizuje a řídí. Čas od příjezdu do aplikace bolusu je ideálně kolem 10 minut,
• lékař změří TK,
• sestra zavede druhou flexilu, provede odběry krve, natáhne Actilyse pro kontinuální podání a aplikuje v dávkovači,
• je doplněna CT-angiografie do původní flexily,
• vyšší TK je preferenčně řešen bolusem urapidilu (Ebrantil, Tachyben), po skončení CT je použita původní flexila pro případnou i. v. infúzi (Isoket v případě nestabilní angina pectoris a vazospastická forma anginy pectoris, akutního infarktu myokardu, akutního levostranného srdečního selhání),
• při hodnotách TK >185/110 mm Hg měření ideálně po 5 minutách, při tlaku pod 185/110 každých 15 minut,
• pacient je transportován na JIP,
• každé zdržení je lékařem odůvodněno a zaznamenáno v dokumentaci.

KOMPLIKOVANÝ PACIENT - CO MŮŽE NASTAT?

V anamnéze je užívání Warfarinu - postup je modifikován tak, že okamžitě po příjezdu sestra provede odběr krve k vyšetření koagulačních parametrů, telefonické avízo do laboratoře - koagulace před zvažovanou trombolýzou, z vitální indikace, ihned po odběru sanitář odnáší vzorek k analýze do laboratoře.

Pacient s dekompenzovaným tlakem krve (hypertenzní krize apod.) - hodnoty TK (>185/110 mm Hg), které nemají tendenci k poklesu a není předpoklad jeho kompenzace bolusovým podáním antihypertenzív. Postup je modifikován tak, že je zavedena druhá flexila ihned po příjezdu a do ní aplikován kontinuálně Urapidil.

Pacient je jinak dekompenzovaný (zvracení, neklid, hyposaturace) - postup je modifikován dle situace. Podání trombolýzy možno odložit, pokud by byla ohrožena bezpečnost pacienta.

Je nepřesvědčivá anamnéza a neurologický nález - postup je modifikován tak, že je provedeno CT nativ a CT angiografie, k rozhodnutí trombolyzovat jsou využity výsledky obou vyšetření.

Je podezření na jiné onemocnění, stroke-mimikry apod. - postup je modifikován tak, že jsou provedeno CT nativ a CT angiografie, pacient je transportován na JIP a zde je rozhodnuto o dalším postupu.

Důležité zkontrolovat anamnézu v nemocničním informačním systému, jestli např. pacient není těsně po operaci, nemá rizikové jícnové varixy, krvácející vředy, chronckou trombocytopenii v krevním obraze apod.

Postup péče na JIP

◙ Pacient je přeložen na JIP lůžko a zvážen – pokud se liší hmotnost pacienta o více jak 5 kg od původního odhadu, sestra informuje lékaře a je upravena dávka trombolýzy.

◙ Provedeny ostatní úkony. Dle potřeby zaveden moč. katétr po skončení trombolýzy, nejdříve za hodinu po aplikaci. Kontrola výsledku laboratoří zejména trombocytů, kde při hodnotách pod 100x109/l, je infúze trombolytika ihned zastavena.

◙ Aktivace intervenčního týmu v KCC Olomouc je provedena ihned po diagnostice okluze velké tepny, což je ve většině případů již na CT. Pro iniciaci mechanické trombektomie platí stejný princip jako pro trombolýzu- čím dříve tím lépe. Čas od přijetí pacienta do zahájení mechanické trombektomie by měl být u většiny pacientů pod 60 minut.

◙ Lékař nebo sestra dle domluvy volá ZZS s požadavkem na transport pacienta k mechanické trombektomii do lokální krajské nemocnice

 Zdroj textu:
prim. MUDr. Gabriela Krejstová z iktového centra nemocnice Prostějov - nemocniční standard

• Materiály ze simulačního kurzu FN USA z 6/17
• Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. 2014;
• Helsinki model cut stroke thrombolysis delays to 25 minutes in Melbourne in only 4 months. 2013;81:1071–1076