Nabyla účinnosti novela zákona č. 95/2004 Sb. provedená zákonem č. 67/2017 o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta a to již v červenci 2017. Účelem tohoto článku není hodnotit přínos, či naopak záporné stránky této novely zákona, ale informovat lékaře o praktických stránkách, které přináší tato novela zákona pro běžnou praxi lékaře.

__

__

Především je zaveden nový právní termín „odborný dozor“, týkající se lékařů, kteří absolvovali lékařskou fakultu a dosud neabsolvovali ani základní kmen, jenž má být nově
ukončen zkouškou. V rámci odborného dozoru nad lékařem, který dosud neabsolvoval ani základní kmen ukončený zkouškou, se vyžaduje – na rozdíl od odborného dohledu – přítomnost atestovaného dozorujícího lékaře ve zdravotnickém zařízení, v němž pracuje lékař pod odborným dozorem, a fyzická dosažitelnost dozorujícího lékaře pro dozorovaného do patnácti minut. Naproti tomu odborný dohled, jenž se týká dohledu nad lékaři, kteří jsou absolventy základního kmene, ale nemají
dosud atestaci a specializovanou způsobilost, vyžaduje nepřetržitou telefonickou dostupnost lékaře, který odborný dohled vykonává, a jeho fyzickou dosažitelnost do třiceti minut, dokdy by se měl dostavit do zdravotnického zařízení.

Odborný dohled a odborný dozor - rozdíl

Lékař vykonávající odborný dozor tedy musí být přímo přítomen ve zdravotnickém zařízení spolu s lékařem, nad kterým odborný dozor vykonává, zatímco lékař vykonávající pouze odborný dohled nemusí být osobně fyzicky přítomen na pracovišti, je-li komunikačně dostupný a schopný dostavit se do třiceti minut.

K tomu musím poznamenat, že jako lektor Justiční akademie pravidelně přednáším soudcům a státním zástupcům medicínské právo. V poslední době se velmi zajímají o to, jak musí být personálně zajištěny noční a víkendové služby, kdo za jejich zajištění odpovídá, co může dělat lékař bez atestace a jak musí být nad ním zajištěn dohled.

Z toho vyplývá, že u každé vyšetřované kauzy lze předpokládat značný zájem orgánů činných v trestním řízení o to, zda byla náležitě obsazena noční a víkendová služba, kdo za její zajištění odpovídal a zda k újmě na zdraví nebo úmrtí pacienta nedošlo právě proto, že nad neatestovaným lékařem nebyl zajištěn řádný odborný dohled (nově případně i dozor) atestovaným lékařem příslušné odbornosti. Z vlastní zkušenosti mohu konstatovat, že někdy i v případech, kdy náležitý dohled nad neatestovaným lékařem zajištěn rozpisem služeb byl, ale atestovaný lékař se nemohl hned dostavit, protože třeba operoval, pečoval o jiného pacienta, který byl v závažném zdravotním stavu, apod., mají soudy tendenci vynášet pro lékaře nepříznivá rozhodnutí a musíme důrazně argumentovat tím, že ač je to smutné, atestovaný lékař se dosud nedokáže naklonovat a být současně
na dvou místech. Jeden z takových případů řeší nyní Ústavní soud (výsledek zatím není znám).

Chybí prováděcí právní předpis co může dělat absolvent lékařské fakulty bez kmene

Jaké činnosti může vykonávat lékař bez základního kmene, tedy absolvent lékařské fakulty, a jaké může vykonávat lékař se základním kmenem a zkouškou o jeho absolvování, má stanovit prováděcí právní předpis. Nároky na přípravu tohoto prováděcího předpisu budou patrně značné, protože podobný předpis měl být již vydán podle předchozího textu zákona a několik let se tak nestalo. Do doby, než bude prováděcí předpis vydán, ale i poté, lze doporučit, aby každý neatestovaný lékař měl od dozorujícího nebo dohlížejícího lékaře písemně stanoveno, jaké činnosti může vykonávat sám, kdy má svůj postup konzultovat s dohlížejícím nebo dozorujícím lékařem a kdy má dohlížejícího či dozorujícího lékaře přivolat. Totéž platí i v praxi ambulantníchlékařů vykonávané v ambulantním zdravotnickém zařízení. Písemným vymezením těchto podmínek a jejich předáním proti podpisu neatestovanému lékaři prokáže kdykoliv poskytovatel, ať již nemocnice, nebo soukromý lékař, u kterého neatestovaný lékař pracuje
nebo vykonává praxi, že splnil zákonnou povinnost.

Absolvování základního kmene trvá v současné době u všech odborností 30 měsíců, teprve poté je možno složit zkoušku a získat certifikát o jeho absolvování, který je někdy přirovnáván k bývalé atestaci prvního stupně v základním oboru.
První studium základního oboru je nově považováno za zvyšování kvalifikace, studia dalších základních oborů a všech nástavbových oborů se považují za prohlubování kvalifikace.
To má své důsledky v pracovněprávní oblasti, pokud jde o kvalifikační dohody a jejich limitace zákoníkem práce. Změna je pro mladé lékaře v zásadě negativní, v rámci kvalifikační dohody o zvyšování kvalifikace může zaměstnavatel stanovit tvrdší podmínky než v případě prohlubování kvalifikace, kde zákoník práce stanoví přísnější limity. Je málo pochopitelné, proč v době, kdy lékařů je nedostatek, zákon postavení mladých lékařů spíše zhoršuje.

Pokud atestovaný lékař přeruší v posledních sedmi letech výkon povolání na dobu více než šest let, je povinen se doškolit v rozsahu šedesáti pracovních dnů pod dohledem atestovaného lékaře – doškolení se neprovádí u nástavbových, ale jen u základních oborů.
Pokud jde o akreditovaná zařízení pro postgraduální vzdělávání, žádost o prodloužení akreditace je třeba podat nejméně 120 dnů před ukončením platnosti akreditace. Akreditované zařízení poskytující lůžkovou péči musí jmenovat pro každý akreditovaný obor garanta oboru, kterým má být lékař vykonávající vedoucí funkci s minimálně pětiletou
praxí po získání specializované způsobilosti (atestace v základním oboru) nebo minimálně dvouletou praxí po získání zvláštní specializované způsobilosti (atestace v nástavbovém
oboru).

Lékaři bez atestace v akreditovaných zařízeních musí mít školitele

Každý lékař školící se v akreditovaném zařízení musí mít přiděleného školitele. Školitel může vykonávat odborný dozor nejvýšenad dvěma lékaři, odborný dohled nejvýše nad třemi lékaři. Tyto limity se však týkají pouzepraxe lékařů v akreditovaných zařízeních  pro postgraduální vzdělávání a školitelů – jinak je běžné, že nad neatestovaným lékařem vykonává odborný dohled nebo dozor starší atestovaný lékař, který právě slouží.
Vhodnější by bylo označení tohoto lékaře jako „vedoucího služby“, nikoli postaru jako „staršího lékaře ve službě“, protože věk zde není rozhodující.
Za forenzně nesmírně důležité považuji zejména jasný doklad o tom, že lékař, který nemá atestaci ani není absolventem základního kmene, měl zajištěn odborný dozor a lékař, který nemá atestaci, ale je již absolventem základního kmene, měl zajištěn odborný dohled. Ať již v rámci odborného dozoru, nebo odborného dohledu, by měl mít lékař jasně písemně vymezeno (měl by podepsat a kopii listiny převzít), jaké činnosti může vykonávat samostatně, jaké má konzultovat
s dozorujícím nebo dohlížejícím lékařem a jaké činnosti samostatně zatím vykonávat nemůže. Dokud nebude vydán příslušný prováděcí předpis, je rozhodnutí o tom, co může či nemůže vykonávat neatestovaný lékař, zcela v kompetenci toho, kdo nad ním vykonává odborný dohled.

Na ambulantních pracovištích je pochopitelné, že o tom, co zde může a co již nemůže samostatně dělat školenec, rozhodne atestovaný lékař, který nad ním vykonává odborný dohled nebo dozor. V nemocnicích, kde bude neatestovaný lékař zpravidla sloužit pod odborným dozorem nebo odborným dohledem pokaždé jiného atestovaného lékaře, jak to podle rozpisu služeb vyjde, bude asi spíše pravidlem, že rozsah toho, co ten který lékař může vykonávat samostatně a co již nikoli, stanoví primář oddělení nebo přednosta kliniky.
Své rozhodnutí pak může měnit s ohledem na zvyšující se erudici školence.

Případ úmrtí a rozsudek

V současné době byl zveřejněn rozsudek v trestním řízení nad dvěma lékařkami, které mají odpovídat za úmrtí 45letého pacienta, u kterého nebyl při vyšetření rozpoznán infarkt.
Pacient byl z centrálního příjmu nemocnice poslán domů, kde o den později zemřel na selhání srdce. Lékařka vykonávající odborný dohled i lékařka pracující pod odborným dohledem byly odsouzeny a odvolací soud jejich trest zvýšil. Neatestovaná lékařka pouze telefonicky konzultovala nález na EKG a krevní rozbor s lékařkou, která nad ní vykonávala odborný dohled. Přitom bylo podle pravidel stanovených vedením nemocnice povinností neatestované lékařky, pokud propouští pacienta z centrálního příjmu nemocnice, povolat atestovanou lékařku, která osobně pacienta vyšetří a rozhodne, zda bude, či nebude skutečně propuštěn. To neatestovaná lékařka neučinila a rozhodla o propuštění pacienta sama – jak se později ukázalo chybně. Lékařka vykonávající nad ní odborný dohled, které byl vyměřen přísnější podmíněný trest než lékařce pracující
pod odborným dohledem, pak po telefonické konzultaci svolila k tomu, aby neatestovaná lékařka pacienta propustila domů, aniž by ho osobně vyšetřila a viděla. Soud upozornil na skutečnost, že pokud slouží lékař bez specializované způsobilosti, má jeho závěry z vyšetření pacienta vždy kontrolovat atestovaný lékař, který nad ním vykoná odborný dohled, nebo vedoucí příslušné služby.

Z tohoto příkladu je zřejmé, že je třeba nejen mít stanovená pravidla pro výkon odborného dohledu a odborného dozoru nad neatestovanými lékaři, ale také je vždy v praxi
dodržet. Podle novelizovaného zákona o trestní odpovědnosti právnických osob může být trestně stíhána i právnická osoba, která je poskytovatelem zdravotní služby (nemocnice,
lékařská obchodní společnost – s. r. o. apod.), vedle případného trestního stíhání fyzických osob, pokud nedodržením právních předpisů zaviní újmu na zdraví nebo smrt. Kdyby nemocnice neměla nastavena jasná pravidla pro odborný dohled a odborný dozor odpovídající zákonu, mohla by být trestně stíhána jako právnická osoba (což nic nemění na trestním postihu fyzických osob). Za situace, kdy tato pravidla nastavena měla a nebyla v konkrétním případě dodržena, nesou trestní odpovědnost jen fyzické osoby, které pravidla porušily. Odpovědnost za škodu i za nemajetkovou újmu nese nadále jejich zaměstnavatel – nemocnice. Podle přechodných a závěrečných ustanovení novelizovaného zákona zůstává odborná a specializovaná způsobilost dosažená podle dosavadních předpisů nedotčena. Lékaři zařazení do specializačního vzdělávání ke dni účinnosti novely jej dokončí podle právního stavu před novelou, leda by postup podle novelizovaného zákona byl pro ně výhodnější a sami by o něj požádali.

V této souvislosti lze pouze upozornit na některé záměny terminologie, ke kterým v praxi dochází. Zákon poprvé v rámci této novely užívá pojmu „garant“. Garantem však není ten, kdo odpovídá za odbornost poskytovaných zdravotních služeb – tím je odborný zástupce poskytovatele zdravotních služeb. Odborného zástupce musí mít poskytovatel,
pokud on sám nesplňuje podmínky pro samostatný výkon povolání – tedy soukromý lékař provozující praxi jako fyzická osoba odborného zástupce mít nemusí, provozuje-li však praxi jako právnická osoba, odborného zástupce mít musí, byť jím může být on sám. Garantem tedy není odborný zástupce, ale garantem je ten, kdo garantuje příslušnou odbornost při specializační přípravě v akreditovaném zdravotnickém zařízení. Stejně tak školitelem je lékař, který školí lékaře v rámci specializační přípravy v akreditovaném zařízení, nikoliv lékař, který například při noční nebo víkendové službě provádí odborný dozor nebo odborný dohled nad neatestovaným lékařem.

Zásah lékařské komory Tento článek pouze z praktického hlediska, a zejména s ohledem na možnou právní odpovědnost poukazuje jen na některé právní aspekty poměrně rozsáhlé novely zákona.

 Snad jen na okraj je vhodné poznamenat, že předkladatel ani tentokrát neopomenul „zkusit“ navrhnout podstatně přísnější podmínky bezúhonnosti pro výkon povolání lékaře, jaké existovaly před několika léty a byly po úsilí lékařské komory změněny. Znovu bylo navrženo, aby, pokud bude lékař, zubní lékař nebo farmaceut soudně trestán pro nedbalostní trestný čin v souvislosti s výkonem povolání, automaticky přestal splňovat zákonem stanovenou podmínku bezúhonnosti a nesměl povolání vykonávat, i když trest byl třeba podmíněný a zákaz výkonu povolání soud neuložil. Okamžitým ostrým protestem lékařské komory bylo dosaženo toho, že tato změna byla z návrhu zákona odstraněna
ještě na Ministerstvu zdravotnictví před předáním návrhu novely Poslanecké sněmovně Parlamentu ČR.

Zdroj: JUDr. Jan Mach, ředitel právní kanceláře ČLK, Tempus medicorum 09/2017