Na otázku, zda bylo, či nebylo postupováno na náležité odborné úrovni v souladu s pravidly lékařské vědy a uznávanými postupy, tedy zda lékař a poskytovatel zdravotních služeb porušili svou základní právní povinnost vůči pacientovi, nebo tuto povinnost neporušili, nemůže soudce najít odpověď sám. Tuto odpověď získává důkazem ve formě znaleckého posudku, případně výslechem znalců nebo zpracovatelů ústavních znaleckých posudků před soudem. Také pokud policie obdrží trestní oznámení pro ublížení na zdraví nebo usmrcení z nedbalosti, nezbývá než zadat znalecký posudek, který odpoví na otázku, zda byly porušeny profesní povinnosti lékaře, či nikoli. Další neméně důležitou otázkou, kterou rovněž může posoudit jen medicínský expert příslušné odbornosti, je, zda v případě, kdy
by k porušení pravidel lékařské vědy a profesních povinností nedošlo, by nenastal ani následek – újma na zdraví, úmrtí. V právnické řeči tedy jde o otázku, zda je postavena najisto příčinná souvislost mezi případným odborným pochybením a porušením pravidel lékařské vědy na straně jedné a újmou na zdraví nebo úmrtím pacienta na straně druhé. Není-li tato příčinná souvislost prokázána, trestní odpovědnost lékaře nepřipadá v úvahu, a to ani tehdy, pokud hrubě porušil své profesní povinnosti. V takovém případě může orgán činný v trestním řízení (policie, státní zástupce, soudce) odevzdat, nebo je-li již zahájeno trestní stíhání, postoupit věc k disciplinárnímu řešení České lékařské komoře (v případě zubních lékařů České stomatologické komoře). Také v řízení o náhradu škody požadují soudy, aby byla nepochybně prokázána příčinná souvislost mezi porušením pravidel lékařské vědy a odborným pochybením na straně jedné, jakož i úmrtím nebo újmou na zdraví na straně druhé. Není- li příčinná souvislost prokázána, nebývá zpravidla žaloba o náhradu škody úspěšná. Trochu jiné stanovisko zaujímají v současné době soudy, pokud jde o žaloby na ochranu osobnosti, kdy stačí, že kvůli odbornému pochybení měl pacient menší šanci na přežití, než by měl v případě, kdy by k odbornému pochybení nedošlo, nebo je více pravděpodobné, že by nedošlo k tak závažné újmě na zdraví, kdyby k odborné chybě nedošlo, byť to nelze postavit najisto. Stačí tedy „menší šance“ způsobená odbornou chybou k tomu, aby byla přiznána satisfakce pro zásah do práva na ochranu osobnosti. Problémy se znaleckými posudky přetrvávají V minulosti jsme poměrně rozsáhle, včetně speciálního kongresu ČLK k této problematice v roce 2009, prosazovali názory, které dnes převládají v judikatuře soudů – totiž že znalec z oboru soudního lékařství nemůže posuzovat, a to ani za účasti konzultanta, správnost či nesprávnost postupu lékaře klinického oboru, jakož i to, že správnost či nesprávnost postupu lékaře jisté odbornosti nemůže posuzovat znalec z jiné odbornosti. Například správnost či nesprávnost postupu všeobecného praktického lékaře nemůže posuzovat znalec z oboru kardiologie, byť by šlo o léčbu srdeční choroby – kardiolog nezná rozsah profesních povinností a vzdělávacího programu všeobecného praktika a posuzoval by případ ze svého hlediska podle nároků, které jsou kladeny na lékaře kardiologa, nikoli na lékaře praktika. Tyto otázky, které jsou předmětem výuky na Justiční akademii pro soudce a státní zástupce, na níž se osobně několik let podílím, jsou dnes u většiny soudů vyjasněny.
Přesto problémy se znaleckými posudky v oboru zdravotnictví přetrvávají. Nejde o problémy v případech posuzování příčetnosti či nepříčetnosti nebo způsobilosti či nezpůsobilosti k určitým právním úkonům u znaleckých posudků z odvětví psychiatrie ani o případy, kdy znalec z odvětví soudního lékařství posuzuje rozsah poranění nebo příčiny úmrtí. Závažné problémy opakovaně zjišťujeme v případech, kdy znalec-lékař nebo znalecký ústav posuzují správnost či nesprávnost postupu jiného lékaře. Můj „osobní rekord“ je zatím v případě, kdy byl znalecky zkoumán postup dvou lékařů – chirurga a anesteziologa – při péči o starší  pacientku po operaci o víkendové službě. K případu bylo vypracováno celkem dvanáct znaleckých posudků ve třech souběžně probíhajících soudních řízeních (trestním, občanskoprávním a pracovním), přičemž čtyři z těchto posudků byly ústavní. Shodné stanovisko nezaujaly ani ve dvou případech, každé stanovisko bylo jiné – od konstatování, že nedošlo vůbec k žádnému pochybení, ke konstatování, že pochybení bylo velké množství, přičemž jednotliví znalci a znalecké ústavy spatřovali pochybení každý jinde. Kdo má být znalcem v oboru zdravotnictví?

Smyslem úsilí České lékařské komory a její právní kanceláře rozhodně není zabránit trestnímu stíhání nebo náhradě škody v případech, kdy jednoznačně došlo k porušení profesních povinností lékaře a v důsledku toho k úmrtí nebo vážnému poškození zdraví pacienta. Znalec je povinen vypracovat znalecký posudek pravdivě, podle svého nejlepšího svědomí, a nikdo mu nemůže mít za zlé, pokud zaujme kritické stanovisko vůči práci kolegy. To by byla nepochybně falešná solidarita, která by deformovala funkci České lékařské komory, kam patří ochrana odbornosti a lékařské etiky. Přesto z vlastní praxe mohu konstatovat desítky případů, kdy proti lékaři bylo zahájeno trestní stíhání na základě znaleckého posudku, jehož závěry byly posléze spolehlivě vyvráceny a lékař byl zproštěn obžaloby, ale mezitím dehonestován, skandalizován  těžce poškozen ve své profesní cti, na pracovišti i v místě bydliště. Tyto případy nemohou být České lékařské komoře a její právní kanceláři lhostejné, a protože k nespravedlivému a nedůvodnému trestnímu stíhání dochází zpravidla právě na základě nesprávných znaleckých posudků, pochopitelně se na tuto problematiku zaměřujeme, včetně otázky, jak by měl znalec odpovídat za chybný znalecký posudek a kdo by vlastně měl mít právo být znalcem v oboru zdravotnictví, který posuzuje správnost či nesprávnost postupu jiných lékařů. Kritéria pro jmenování znalců, ale i znaleckých ústavů totiž nejsou vůbec vyjasněna, řídí se stále vágními ustanoveními zákona z roku 1967, přičemž nový zákon o znalcích je ve stadiu přípravy jeho věcného záměru. Předsedové krajských soudů, kteří rozhodují o zápisu do seznamu znalců, nemají tedy žádné vodítko, podle jakých kritérií mohou či nemohou případného zájemce o zápis do tohoto seznamu schválit či neschválit, a relevantní kritéria chybějí i Ministerstvu spravedlnosti ČR při zapisování do seznamu znaleckých ústavů. V tomto směru Česká lékařská komora dosud úspěšně spolupracovala a spolupracuje s Ministerstvem spravedlnosti ČR a na základě doporučení prezidenta komory jsem rovněž členem komise pro přípravu nového zákona o znalcích.

Soudní posudek musí být pravdivý a objektivní

Obdobných případů by bylo možno prezentovat elké množství. Česká lékařská komora proto apeluje na soudní znalce a zpracovatele ústavních znaleckých posudků, aby dobře zvažovali své závěry a svá hodnocení tak, aby zbytečně nepoškodili profesní čest svých kolegů, jejichž práci hodnotí. Tento apel rozhodně nelze vykládat tak, že je třeba vždy vypracovat znalecký posudek jedině ve prospěch posuzovaného lékaře. Znalecký posudek musí být pravdivý a objektivní, obsahuje-li však kritické údaje o postupu lékaře, které se posléze ukážou chybnými, měla by být odpovědnost soudního znalce, včetně případného vyškrtnutí ze seznamu znalců a náhrady škody, rozhodně aktuální. K tomu nově připravovaná legislativa rozhodně spěje.
Již nyní, podle judikatury soudů, odpovídá znalec za škodu způsobenou chybným znaleckým posudkem. Do budoucna se předpokládá jeho kárná odpovědnost včetně možnosti odvolání z funkce znalce a vedle toho pochopitelně povinnost nahradit způsobenou škodu. Znalec a zpracovatel ústavního znaleckého posudku by si měl být ovšem vědom své velké odpovědnosti za to, aby na jednu stranu nepoškodil poškozené a nevypracoval nepravdivý znalecký posudek, který by kryl závažné chyby, na druhé straně však si musí být vědom i vysokého stupně své odpovědnosti za to, aby zbytečně nepoškodil profesní čest příslušného lékaře.

Znalec v oboru zdravotnictví a zdravotní péče by měl mít dostatek soudnosti

Opakovaně při školeních na Justiční akademii dostávám od soudců a státních zástupcůdotazy, jak tedy vlastně mají zjistit, že například znalkyně, kterou zvolili, je ambulantní lékařkou věnující se převážně ambulantní praxi, a má vlastně mnohem menší zkušenosti i dovednosti než dva primáři s dlouholetou praxí v operování, jejichž práci má posuzovat. Dát zde radu je velmi těžké, radím, aby se soudce zabýval dosavadní praxí a zaměřením příslušného znalce a sám se dotazoval, zda se cítí být kompetentním posuzovat například práci dvou primářů. Především však sám oslovený znalec by měl mít dostatek soudnosti k tomu, aby případně sdělil soudu, že se necítí být kompetentním posuzovat případ, který je komplikovaný, týká se třeba i jiné odbornosti, než je jeho vlastní, nebo se týká problematiky, které se v poslední době příliš nevěnuje. Soud zpravidla toto vysvětlení přijme. Pokud jde o znalecké ústavy, v některých případech jak ředitelé fakultních nemocnic, tak děkani lékařských fakult poměrně neuváženě rozhodnou o složení komise, nebo dokonce pověří vypracováním ústavního znaleckého posudku jediného lékaře, aniž zvažují, zda skutečně jeho vědomosti, zkušenosti a dosavadní praxe zahrnují vše, co je třeba k vypracování kompletního objektivního znaleckého posudku. Je pravda, že na základě námitek posléze tuto chybu uznají a znalecký posudek doplní o pohled z jiné (někdy té příslušné) odbornosti, a jak bylo již uvedeno, na posouzení případu to může mnohdy mít zcela zásadní význam. Česká lékařská komora, jak již bylo také publikováno v našem časopisu, dala své doporučení k tomu, jak by mělo být postupováno a jaká kritéria by měla být splněna, aby v lékařských oborech soud mohl jmenovat znalce z oboru zdravotnictví posuzujícího práci jiných lékařů. Další poznatky se snažíme uplatnit v rámci přípravy nového zákona o znalcích.

Co poradit v případech, kdy se lékař dostane do situace, že jiný lékař v postavení znalce zhodnotí nespravedlivě, neobjektivně a někdy vyloženě chybně jeho práci a orgány činné v trestním řízení pracují s jeho závěry jako s nezpochybnitelnými fakty a trestně stíhají, postaví před soud, někdy i odsoudí?

Rady pro lékaře a pracovníky ve zdravotnictví

1. konzultovat případ včas s právní kanceláří České lékařské komory

2. dojde-li k trestnímu stíhání, zvolit obhájce, který má s touto problematikou zkušenosti

3. požádat prezidenta České lékařské komory podle Stavovského předpisu č. 9 – O ochraně lékařského stavu, aby uložil příslušné oborové komisi vědecké rady České lékařské komory vypracování odborného posudku (tento posudek není sice znaleckým posudkem, ale může být použitelným důkazem v soudním řízení), a v případě, že bude závěr odborného posudku ve prospěch obviněného lékaře, jej předložit soudu jako listinný důkaz a žádat, aby se k němu vyjádřili znalci anebo aby byl na jeho základě vypracován revizní znalecký posudek

4. v případě, že to bude nutné, poté co byly již vypracovány znalecké posudky svědčící proti lékaři, nechat případ předběžně posoudit renomovaným znalcem příslušného oboru; pokud takový znalec dospěje k závěru, že lze vypracovat znalecký posudek ve prospěch příslušného lékaře, nebo že alespoň lze konstatovat některé skutečnosti, které budou svědčit v jeho prospěch, požádat na vlastní náklady o zpracování soukromého znaleckého posudku a předložit ho příslušnému orgánu činnému v trestním řízení nebo soudu jako důkaz, který podle zákona nemůže být odmítnut a musí být

5. brán plně v úvahu; soudní znalec by měl být pokud možno vysoce renomovaným odborníkem; pokud dospěje k závěru, že nelze vypracovat znalecký posudek, který by obviněnému lékaři prospěl, je třeba ve spolupráci s obhájcem hledat jiné způsoby obhajoby, jakými jsou například některé odklony od klasického trestního řízení a stíhání, například podmíněné zastavení trestního stíhání, narovnání apod.

Příklady soudních posudků v oblasti zdravotnictví a lékařské péče z praxe:

• Rodina pozůstalých podala trestní oznámení na druhoatestovaného chirurga, vedoucího ústavní pohotovostní služby na chirurgickém oddělení nemocnice, za údajné chyby při pooperační péči o pacienta, který zemřel. Policejní orgán ustanovil „osvědčeného znalce“, chirurga s druhou atestací a titulem CSc., kterému bylo přes osmdesát let, čtyřicet let nepracuje v nemocnici a dvacet let je v důchodu a nepracuje ve zdravotnictví. Tento znalec vypracoval poměrně kritický znalecký posudek a při výslechu na policii dospěl k závěru, že lékař porušil uznávané postupy a pravidla lékařské vědy a v důsledku toho došlo k úmrtí pacienta. Na základě toho byl lékař trestně stíhán a obžalován. Obhajoba předložila vlastní znalecký posudek renomovaného profesora chirurgie a přednosty kliniky, nemocnice pak předložila znalecký posudek primáře chirurgického oddělení velké nemocnice a současně soudního znalce z oboru chirurgie. Oba znalecké posudky vyvracely znalecký posudek znalce přibraného policejním orgánem. Při výslechu před soudem pak znalec – profesor chirurgie – velmi kvalifikovaně a systematicky vyvracel jednotlivá pochybení obsažená ve znaleckém posudku chirurga, který již nevykonává praxi a jehož znalecký posudek vedl k trestnímu stíhání. Soud zprostil chirurga obžaloby, rozsudek nabyl právní moci.

• Renomovaní a zkušení primáři chirurgie a gynekologie prováděli urgentní operační výkon u mladé pacientky, který byl vitálně indikován. Operace prováděná postupně jak primářem gynekologie, tak primářem chirurgie se zdařila, život pacientky byl zachráněn za cenu hysterektomie. Šlo o mladou pacientku. Pacientka nejprve projevovala vůči lékařům vděk, posléze však, když případ s někým konzultovala a získala „vědomosti z internetu“, podala trestní oznámení, neboť dospěla k závěru, že postup lékařů byl chybný. Na základě trestního oznámení policejní orgán přibral znalkyni z oboru gynekologie a porodnictví a uložil vypracování znaleckého posudku. Znalkyní byla lékařka, která se převážně věnovala ambulantní gynekologické praxi. Její znalecký posudek vyzněl jednoznačně v neprospěch obou lékařů a na jeho základě bylo zahájeno trestní stíhání primáře chirurgie i gynekologie a byli obžalováni pro těžkou újmu na zdraví z hrubé nedbalosti. Na základě výhrad, které přednesla obhajoba proti zpracovanému znaleckému posudku i proti zkušenostem znalkyně v porovnání se zkušenostmi obou lékařů, jejichž práci posuzovala, soud uznal, že je třeba ověřit správnost znaleckého posudku ambulantní gynekoložky-znalkyně ústavním znaleckým posudkem, který zadal renomovanému znaleckému ústavu. Postup obou primářů pak hodnotil renomovaný profesor gynekologie a porodnictví a renomovaný docent chirurgie. Závěr jejich ústavního znaleckého posudku byl jednoznačný: oba primáři odvedli vynikající práci, nelze jim v jejich postupu nic vytknout a zachránili pacientce život – za to jsou nyní trestně stíháni. Soud na základě tohoto velmi kvalifikovaně zpracovaného a přesvědčivého ústavního znaleckého posudku zprostil oba primáře obžaloby. Rozsudek nabyl právní moci. Tento případ měl ještě další dozvuky, neboť když byl mnou prezentován na některých seminářích a odborných setkáních, včetně výuky na Justiční akademii, příslušná znalkyně napsala dopis prezidentovi České lékařské komory, ve kterém ho žádá, aby zařídil, abych nadále tento případ neprezentoval, neboť je přesvědčena, že její znalecký posudek byl správný. V této souvislosti předložila rovněž posudek několika gynekologů, kteří zaujali stanovisko, že její znalecký posudek nebyl chybný a že případ bylo možno posoudit i tímto způsobem. Naproti tomu jeden z obviněných primářů se snažil podnikat právní kroky proti osobě příslušné znalkyně. Prezident České lékařské komory samozřejmě nemohl vyhovět žádosti, abych případ dále neprezentoval, a požádal mě pouze, abych znalkyni sdělil své stanovisko. Za situace, kdy znám stanovisko této znalkyně, která poukazuje na to, že má i nemocniční praxi a vypracovala znalecký posudek podle svého přesvědčení správně, mohu pouze při prezentaci tohoto případu doplnit toto její stanovisko, podpořené stanoviskem několika dalších gynekologů. Závěry ústavního znaleckého posudku i rozhodnutí soudu však svědčí o tom, že její znalecký posudek byl jednoznačně chybný. Na druhé straně jsem nevyhověl žádosti jednoho z nespravedlivě trestně stíhaných primářů, abych ho právně zastupoval proti této lékařce, protože jde rovněž o členku ČLK. Případ podle mne především signalizuje potřebu neustanovovat jako znalce při posuzování postupu zkušených primářů a nemocničních lékařů ambulantního lékaře, ale spíše znalecký ústav, jak se posléze stalo.

• Lékař z oboru ortopedie byl obviněn, že nenařídil u pacienta v úrazové ambulanci CT mozku, když pacient předtím upadl a lehce se zranil na hlavě. Ortoped povolal konziliáře neurologa, který pacienta vyšetřil, bylo provedeno i RTG hlavy a nebylo indikováno provedení CT. Pacient posléze po propuštění domů zemřel. Na základě ústavního znaleckého posudku bylo zahájeno trestní stíhání ortopeda i neurologa. Ukázalo se však, že ústavní znalecký posudek zpracovali odborníci z oboru neurologie, chirurgie a soudního lékařství a v komisi nebyl odborník z oboru ortopedie. Po doplnění komise o kvalifikovaného ortopeda byl vypracován dodatek ústavního znaleckého posudku, který konstatoval, že se ortoped nedopustil žádného odborného pochybení a postupoval lege artis. Na základě této skutečnosti byl ortoped pravomocně zproštěn obžaloby. Zproštěn byl i neurolog, protože neindikování CT vyšetření v daném případě nebylo možno hodnotit jako porušení pravidel lékařské vědy.

• Na základě ústavního znaleckého posudku byla obviněna a obžalována lékařka internistka pro údajné zanedbání péče o pacienta při ústavní pohotovostní službě. Posudek ústavu vypracoval soudní lékař a chirurg, internista mezi zpracovateli nebyl. Na základě námitek obhajoby byl do komise znaleckého ústavu doplněn profesor vnitřního lékařství a závěry ústavního znaleckého posudku vyzněly v zásadě opačně než původně. Zajímavý byl výslech zpracovatelů ústavního znaleckého posudku před soudem, kdy člen znalecké komise-chirurg trval na svých výhradách k postupu interní lékařky, zatímco profesor vnitřního lékařství tyto výhrady spolehlivě a přesvědčivě vyvracel  (přitom šlo o odborníky z jednoho znaleckého ústavu). Lékařka byla pravomocně zproštěna obžaloby.