Nedávno mi byl prezentován názor, že podepíše-li pacient informovaný nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb – revers, nemá tento dokument právně žádný význam a lékaře nechrání před trestní, případně občanskoprávní odpovědností. Smyslem písemného informovaného nesouhlasu s poskytnutím zdravotních služeb – reversu pochopitelně není ochrana lékaře před chybným odborným postupem, který by byl v rozporu s požadavky lege artis, tedy na náležitou odbornou úroveň poskytování zdravotních služeb.

___

___

Pokud se lékař dopustí při péči o pacienta takové chyby, která je považována za porušení povinnosti poskytovat péči na náležité odborné úrovni, nemůže mu ani informovaný souhlas, ani negativní revers pacienta pomoci.

Informovaný nesouhlas vždy písemně

Smysl negativního reversu je v tom, aby chránil lékaře a poskytovatele zdravotních služeb před nařčením, že pacientovi nebyly poskytnuty náležité zdravotní služby, které připadaly v úvahu a které byly indikovány za situace, kdy pacient vyslovil s jejich poskytnutím nesouhlas, ale posléze, když to mělo negativní důsledky pro jeho zdravotní stav, se rozhodl k trestnímu oznámení nebo žalobě. V takovém případě se někdy stává, že pacient buď popírá odmítnutí souhlasu s poskytnutím zdravotních služeb a tvrdí, že mu lékař žádné takové zdravotní služby nenabídl (například hospitalizaci, operaci, krevní transfuzi, chemoterapii apod.), nebo sice připouští, že odmítl vyslovit souhlas s poskytnutím zdravotních služeb, které mu lékař navrhl, ale pouze proto, že nebyl dostatečně informován o důsledcích tohoto svého rozhodnutí pro svůj zdravotní stav a pro svůj život a zdraví.

Za situace, kdy pacient tvrdí, že něco neodmítl a lékař mu to z nedbalosti neposkytl, popřípadě sice uznává, že něco odmítl, ale jen proto, že ho lékař náležitě nepoučil o důsledcích odmítnutí, je písemný informovaný nesouhlas – revers velmi důležitým důkazem o tom, že pacient skutečně zdravotní služby navržené lékařem odmítl, nebo též o tom, že před odmítnutím byl náležitě poučen o možných důsledcích a vzal je v úvahu.

Zatímco informovaný souhlas pacienta s poskytnutím zdravotních služeb musí být v písemné podobě jen ve výjimečných případech, kdy to stanoví zákon, v ostatních případech jen tehdy, kdy to rozhodne sám poskytovatel zdravotních služeb nebo (nově podle nového občanského zákoníku), pokud si písemnou informaci výslovně vyžádá pacient, revers, tedy písemný informovaný nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb, musí být v písemné formě vždy.

Podle § 2642 odst. 1 nového občanského zákoníku: „Ke každému úkonu v rámci péče o zdraví se vyžaduje souhlas ošetřovaného, ledaže zákon stanoví, že souhlasu není třeba. Odmítne-li ošetřovaný souhlas, potvrdí to poskytovateli na jeho žádost v písemné formě.“

Podle § 34 odst. 3 zákona o zdravotních službách: „Pacientovi, kterému byla podána informace o zdravotním stavu nebo se podání informace podle § 32 odst. 1 vzdal a který odmítá vyslovit souhlas s poskytnutím zdravotních služeb, nejde-li o případ, kdy lze zdravotní služby poskytnout bez souhlasu, je opakovaně podána informace o jeho zdravotním stavu v rozsahu a způsobem, ze kterého je zřejmé, že neposkytnutí zdravotních služeb může vážně poškodit jeho zdraví nebo ohrozit život. Jestliže pacient i nadále odmítá vyslovit souhlas, učiní o tom písemné prohlášení (revers).“

Podle § 34 odst. 5 zákona o zdravotních službách: „Písemný souhlas, písemné odvolání souhlasu, popřípadě záznam o odvolání tohoto souhlasu, pokud pacient souhlas odvolal bez písemného vyjádření, písemné prohlášení o nesouhlasu s poskytnutím zdravotních služeb, popřípadě záznam o tomto nesouhlasu, pokud  pacient odmítá učinit písemné prohlášení, je součástí zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi; podepíše je pacient a zdravotnický pracovník. Odmítá-li pacient záznam podle věty prvé podepsat, zdravotnický pracovník tuto skutečnost do záznamu doplní; záznam podepíše zdravotnický pracovník a svědek.“
Z tohoto ustanovení zákona o zdravotních službách, který je v poměru speciality k novému občanskému zákoníku, tedy vyplývá, že pokud pacient odmítá navrhované zdravotní služby, například hospitalizaci, operaci, umístění na jednotce intenzivní péče, chemoterapii, radioterapii apod., je třeba, aby mu k tomu způsobilý zdravotnický pracovník, tedy, jde-li o lékařské služby, lékař se specializovanou způsobilostí v příslušném oboru, opakovaně podal informaci o jeho zdravotním stavu v rozsahu a způsobem, ze kterého bude zřejmé, že neposkytnutí zdravotních služeb, které je mu navrhováno, může vážně poškodit jeho zdraví nebo ohrozit jeho život. Pak by měl být pacient znovu dotázán, zda i po tomto poučení nadále odmítá vyslovit souhlas s navrhovanými zdravotními službami. Pokud setrvá na svém stanovisku a není důvod k poskytnutí zdravotních služeb bez souhlasu (například proto, že pacient není způsobilý k platnému projevu vůle s ohledem na svůj zdravotní stav, opilost, zmatenost, intoxikaci apod.), pak je požádán, aby podepsal písemné prohlášení o nesouhlasu s poskytnutím zdravotních služeb (revers). Náležitosti tohoto reversu jsou uvedeny v příloze k vyhlášce Ministerstva zdravotnictví ČR č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, a vzor lze nalézt na webových stránkách České lékařské komory – www.lkcr.cz . Pokud pacient odmítá podepsat negativní revers, uvede zdravotnický pracovník do záznamu, že pacient odmítl i přes poučení o důsledcích lékařem navržené zdravotní služby a odmítl též podepsat revers.
Tento záznam podepíše lékař, který pacienta poučil o důsledcích odmítnutí, a současně jej podepíše jeden svědek, kterým může být i jiný zdravotnický pracovník, například zdravotní sestra nebo kolega, a který potvrdí, že pacient nesouhlasil s poskytnutím navrhovaných zdravotních služeb a současně odmítl podepsat negativní revers.

Tento doklad velmi spolehlivě chrání lékaře před nařčením, že pacient souhlasil s poskytnutím určitých zdravotních služeb, například s hospitalizací, operací, s provedením některých specifických zdravotních výkonů apod., ale lékař mu je vůbec neindikoval a nenabídl, nebo před nařčením, že sice pacient odmítl poskytnutí zdravotních služeb, ale pouze z neznalosti možných důsledků pro svůj život a zdraví a lékař jej o těchto důsledcích náležitě nepoučil.

Oznámení Policii ČR

Z praxe mohu potvrdit, že tento doklad – negativní revers, ač samozřejmě nemůže chránit lékaře před důsledky postupu non lege artis, jej naopak naprosto spolehlivě chrání před nařčením, že pacient neobdržel potřebné informace nebo že pacientovi vůbec nebyly nabídnuty zdravotní výkony, které ve skutečnosti odmítal. Bylo by možno připojit velmi závažné kazuistiky, kdy lékař byl trestně stíhán právě v souvislosti s tím, že opomenul vyžádat si od pacienta negativní revers a pak nemohl prokázat, že ve skutečnosti chtěl pacienta hospitalizovat, ale pacient hospitalizaci odmítal, nebo navrhoval určité výkony či zdravotní péči, např. operaci, radioterapii apod., ale pacient tyto výkony odmítal.
Samozřejmě mnohý lékař může namítnout, že pacient někdy ani nevyčká příslušného poučení lékařem, natož sepsání negativního reversu, prostě se sebere a z nemocnice svévolně odejde (uteče). I pro tento případ nabízí nový zákon o zdravotních službách jasné řešení – je-li ve zdravotnické dokumentaci záznam o blízké osobě, která může být informována o zdravotním stavu pacienta, podá lékař informaci o útěku pacienta této blízké osobě, ale současně vždy, pokud by mohl být ohrožen život nebo zdraví uprchlého pacienta, podá o útěku informaci Policii ČR. Do zdravotnické dokumentace pak zaznamená, kterému policistovi, v kolik hodin, na které oddělení Policie ČR byla informace podána, popřípadě které blízké osobě pacienta byla informace podána. Tento záznam ho rovněž chrání před nařčením, že pacienta například nehospitalizoval, ač jej hospitalizovat měl.

Závěr:

Názory bagatelizující negativní revers a tvrdící, že jde o doklad, který lékaře nijak nechrání a nemá žádný smysl, jsou naprosto chybné. Ze zákona vyplývá a z praxe mohu potvrdit zcela jasný opak.

Zdroj: Časopis české lékařské komory - JUDr. Jan Mach, ředitel právní kanceláře ČLK