Nacházíte se: Zbynekmlcoch.cz Medicína Neurologie - nemoci a vyšetření Kmenový kurz z neurologie 2019 - poznámky ze seminářů Fakultní nemocnice u Svaté Anny, Brno

Sponzorované odkazy:

  • Luštitelské časopisy

Slovník - hledej:

lékařský
cizí slova
česko-anglický
anglicko-český

Předpověď počasí

Počasí dnes Počasí zítra Počasí pozítří
Další dny...

Vyzkoušejte:

SMS ZDARMA

T-mobile
Telefonica O2

Počet stránek v systému

7306
Kmenový kurz z neurologie 2019 - poznámky ze seminářů Fakultní nemocnice u Svaté Anny, Brno Email
Úterý, 14. květen 2019 | Vložil: MUDr. Zbyněk Mlčoch | Zobrazeno: 975x

kmenovy-kurz-z-neurologie-poznamky-ze-seminaruSeminář kmenový kurz neurologie ve Fakultní nemocnici u Svaté Anny se věnoval těmto tématům: bolest, neuropatie, bolesti hlavy, migréna. Roztroušená skleróza - příčina, diagnostika. EEG, polysomnografie, antiepileptika, chirurgická léčba epilepsie a stimulace, semiologie epileptických záchvatů. Cévní mozková příhoda, TIA (tranzitorní ischemická ataka), léčba CMP a škálování (NIHSS, ad.), rizikové faktory CMP. EMG (elektromyografie) a MEP (motorické evokované potenciály). Vyšetření a nemoci páteře. Nitrolební krvácení do mozku a jeho okolí. Dystonie, hyperkineze, Parkinsonova nemoc, fenomenologie movement disorders, různé demence (Alzheimerova, MCI, ad.). Léčba roztroušené sklerozy mozkomíšní a likvorologie. Jehlová EMG, senzorické evokované potenciály, myastenie. CT, MR a radiologické intervenční metody.

 

Nemoci a klíčová slova:

Syndrom Ramsay Hunt, Erytromelalgie, Fabryho choroba, Syndrom olejové skvrny, Mild traumatic brain injury, Tolosa-Hunt syndrom, Raederův paratrigeminální syndrom, Lhermitteův příznak, Desekvilibrační syndrom, Serotoninový syndrom, Ceruloplazmin, Lehké řetězce, Area postrema syndrom, Lentrada, Dravetové syndrom, Fokální kortikální dysplázie, Schizencefalie, Centrální poiktová bolest, Encefalopatický syndrom, Moya-Moya, Wake up stroke (mrtvice po probuzení), Avonex a roztroušená skleróza, Progresivní multifokální leukoencefalopatie, Radikulární syndrom, Syndrom myelopatické chůze, Bannwartův syndrom, Pres sydrom, Pseudotumor cerebri, Tersonův syndrom, Otrava vodou, Apalický syndrom, Perzistentní vegetativní stav, DAP - difuzní axonální poranění, PSP (Progresivní supranukleární paralýza, též Steele-Richardson-Olszewski syndrom), Friedreichova ataxie, Fenomén anticipace (u mladších geneticky predispinovaných pacientů se nemoc vyskytne dříve), Sydenhamova chorea, Antifosfolipidový syndrom, REM behavior disorder, Chediak-Higashi nemoc, Richardsonův syndrom, Kortikobazální syndrom, Pisa syndrom, Pickova nemoc, Creutzfeld-Jackobova nemoc, Dystonická bouře, DRD - dopa responzivní dystonie, Serotoninový syndrom, Lambert-Eatonův myastnický syndrom, Rebound fenomén, Manírizmus, Orofaciální dystonie, Myokymie, Aspekt VI

 

Bolest

  • Souvisí s poruchou spánku, úzkostí a depresí. Léky na neuropatickou bolest mohou zlepšit spánek.
  • Neuropin je tužka s jehlou na diagnostiku neuropatie. Máme více průsvitů jehel.
  • Korneální konfokální mikroskopie (vlákna typu C) pomáhá kvantifikovat neuropatii.
  • Neuropatie diagnostikujeme těmito pomůckmi: termosonda, algometr, kalibrované špendlíky, filamenta, ladička, štěteček.
  • DN4 deskriptory neuropatické bolesti.
  • Škála - např. Lickeho 11bodová škála (0-10) nebo vizuální analogové škála VAS
  • NNT - number needet to treat - nižší hodnota je lepší.
  • Aby vznikla neuropatická bolest, musí být vždy postižena tenká nervová vlákna.
  • Příčina: např. alkohol, diabetes, IGT (prediabetes).
  • Hypercholesterolémie může vést k neuropatii!!!
  • Neuropate může být také způsobená věkem a stárnutím.
  • Proximální diabetická amyotrofie - dermo L3-L4.
  • Karbamazepin - neuralgie trigeminu - stále lék první volby, ač má sérii vedlejších účinků.
  • Pacient s Bellovou obrnou může mít bolest ucha, ale pozor, jestli nemá herpes!
  • Herpes zoster vždy nutno zaléčit, můžeme se tak vyhnout trvalé neuropatické bolesti! DŮLEŽITÉ!
  • U Bellovy obrny vždy udělat lumbální punkci k vyloučení jiného onemocnění!

Neuralgie trigeminu:

  • Etiologie: idiopatická (?), klasická (neurovaskul. konflikt), sekundární (nádory ad.).
  • Nejčastěji způsobena útlakem arteria cerebri superior.
  • Vyšetření - MR, blink reflex.
  • Th.: karbamazepin nebo oxkarbazepin. 2. volba Lamotrigin, Baclofen.
  • První pomoc: Epanutin (ú. l. fenytoin) a Lidocain!

Bolesti hlavy:

  • Dělení na primární a sekundární.
  • Vyš.: TK, lab., oční, páteř, nemá herpes ve kštici?
  • Důležitá pečlivá anamnéza vč. léků (nitráty? HAK?), zranění v anamnéze?
  • Lab.: gly, urea, anémie? zánět?
  • Rozsáhlé ischemie také způsobují bolest hlavy - edém mozku.
  • Temporální arteritida - bolest, zarudnutí, tepna je naběhlá. Léčí internista.
  • Bolesti hlavy bývají také po GTCS.
  • V minulosti se oční pozadí dělalo k dg. edému mozku, oční papila byla vtlačená, barvou světlá až bílá.
  • Příčiny bolestí hlavy: vazodilatancia, analgetika (!!!), drogy, kofein, abstinenčřní syndrom, alkohol,ředidla, po dialýze, sport, hyperventilace, vysoká nadmořská výška, bolest temporomandibulárního skloubení, glaukom.
  • Edém mozku vzniká i při výškovém výstupu na vysokou horu (cca. 4000 m.n.m. velký problém).
  • Paradoxně nádory v hlavě nebývají až tak často doprovázeny bolestí hlavy.

Poranění hlavy a některá krvácení či atypie:

  • Hlava váží cca. 7 kg.
  • U komoce mozkové děláme již CT vždy.
  • Bolesti hlavy jsou po komoci mozkové velmi časté!!! Nepanikařit.
  • Subdurální krvácení - venozní, může být i chronické, může se zastavit samo.
  • Epidurální krvácení - arteriální, nezastaví se samo, nutný neurochirurgický výkon.
  • Likvorea z nosu po úrazu hlavy ... pacient může přijít i po několika dnech s tím, že ho stále bolí hlava a má pořád vodnatou rýmu.
  • Tromboza žilních splavů je také často doprovázena bolestí hlavy -
    POZOR - často těhotné ženy!!!
    Diagnostika CT angriografie, ale na žádanku napsat včetně žilního návratu!

Migrény:

  • Děti mají také migrény, jen výrazně méně často. Děti od 12 let považujeme za dospělé (stran léčby léky).
  • Nejč. migréna je zraková z occ. laloku.
  • Migrénu spouští alkohol přes vazokonstrikci.
  • Migrénu lze vidět na MR (speciální program) a PET (snížené prokrvení).
  • Aura - desítky sekund až desítky minut (čím delší aura, tím větší šance na mozkový infarkt!).
  • Hemikranie, střídání stran.
  • Pozor na přehlédnutí aneurysmatu u chronicky léčených migreniků! (čas od času udělat kontr. MR)
  • Postdromální fáze po migréně - únava, vyčerpání.
  • Faktory migrény: strs, alkohol, nevyspání, menzes, potraviny, kofein, počasí.
  • Léčba: ASA, Algifen (pozor, často poddávkován, potom neúčinkuje!!!), paracetamol, kofein, kodein, Indometacin.
  • Zaléčit co nejdříve, ideálně triptan i.v.
  • Úvodní dávka léku je klíčová pro rozjetí migrény dál.
  • Triptany nedávat u dekompenzované hypertenze! Dělají vazokonstrikci.
  • Triptany nedělají vazokonstrikci koronárních tepen srdce.
  • Prevence migrény: betablokátory, blokátory Ca kanálů, agnisté serotoninu, antidepresiva, antiepileptika II. generace. Nutno užívat dlouhodbě, aby byl preventivní účinek!
  • Tramal + triptany nekombinovat!!!
  • SSRI + triptany nekombinovat!!!
  • Nově se dává biologická léčba, je drahá, hradí pacient.
  • V těhotenství ženy většinou nemají migrény.
  • Léčba migrény v těhotenství: ASA, NSA, kodein, paracetamol.
  • Léčba po porodu: ASA, brufen, paralen, triptany. Po dávce léku 1X NEKOJIT! (odstříkat mléko)
  • Tramal není vhodný lék na migrénu!
  • MR mozku se nemůže dělat v 1. trimestru těhotenství
  • Je vždy ke zvážení, zda dělat MR mozku s kontrastem, protože kontrastní látka se špatně v organizmu likviduje a v mozku zůstává po poměrně dlouhou dobu.

Tenzní cephalea:

  • myorelaxancium a SSRI

Cluster headache:

  • Ulevuje fyzický pohyb a kyslík, hyperventilace (změna pH krve), lék Conoxia.
  • Prevence valproát (pozor na nežádoucí účinky), Verapamil.

Cervikokraniální syndrom:

  • Ataralgin (obsahuje myorelaxancium).
  • Dále RHB a změny polohy hlavy při práci.

Roztroušená skleróza mozkomíšní:

  • V genetice hrají roli HLA geny a chromozom 6.
  • Faktory: virová infekce (EBV, neurotropní viry).
  • Zvažuje se, zd má vlivvitamín D3, což je imunomodulátor a neuroprotektivní účinek.
  • Vitamín D dáváme i u pacientů s RS, hlavně v zimě. Pacienti by se neměli vyhýbat ani slunečnímu záření (přirozený zdroj vitamínu D).
  • Kouření a strava do jisté míry také ovlivňuje RS.
  • Vliv má i střevní mikrobiom!!!
  • Dg.: pacient musí mít 2 ložiska v různých částech mozku + klinický obraz + labor. (oligoklon. pásy, nurofilamenta).
  • Vliv na vznik má tedy genetika, vitamín D, a faktory zevního prostředí.
  • Ataka - relaps na 24 hodin a déle.
  • Klinická remise trvá měsíce i roky.
  • Příznaky: retrobulb. neuritis, diplopie, poruchy citlivosti, poruchy hybnosti, potííže s řečí, VEP (pozitivní výsledek při retrobulb. neuritis), positž. hlav. nervů, sfinkter. poruchy, únava (kolísavá), poruchy paměti, expy sy není
  • Většinou za 10 let dochází ke zhoršení stavu, výrazné symptomy po 35-40. roku.
  • Ženy mívějí častěji RS kůvli specificitě imunitního systému (Th1 typ im. reakcí)
  • Mužimají Th2 iunitní reakci, která je nepredisponuje k RS.
  • Muži - jejich potomci mívají častěji RS.
  • Těhotné ženy s RS - mají méně atak RS.
  • RS neovlivňuje fertilitu a donošešníschopnost plodu.
  • RS je výjimečně i u velmi malých dětí. Je nutno na to myslet. 
  • Děti nad 12 let se považují z hlediska vyzrálosti organismu za zralé.
  • ADEM - jenorázová zánětlivá léze.

Dévicova nemoc, neuromyelitis optica

  • porucha zraku - skoro až slepota! myslet na tuto nemoc a nemyslet třeba jen na ischemii optiku
  • paraplegie
  • likvor - nález leocytózy
  • v labor. pozitivní aquaporiny, důležitý je akvaporin 4 a astrocytopatie
  • Th.: plazmaferéza, rituxiam, kortikoidy v megadávkách!

PML, progresivní multifokální leukoencefalopatie:

  • způsobuje JC virus (jeden z polyomavirů)
  • dg.: pozitivita Ig na JC virus
  • Léčba: Tysabri

EEG

  • Zvykle 19 elektrod + uzemění
  • Aktivace: otevření očí, hyperventilace (změna pH), fotostimulace (epi, migréna), spánková deprivace.
  • Vyodnocení longitudinální a transverzální podle toho, jak vyhodnocujeme elektrody mezi sebou (většinou je odlišeno barevně - zelená, červená apod.
  • Měříme 0,7-70 Hz
  • výška vlny je amplituda
  • Lambda vlny - usínání
  • K vřeténko - typicky ve spánku
  • EKG se točí kvůli artefaktům a poruše vědomí
  • znát i další typy vln - alfa, theta, beta a delta
  • amplitudy netvoří tumor, krvácení
  • dg. mozkové smrti - v minulosti EEG, nyní sluchový evokovaný potenciál

Polysomnografie (EEG ve spánku):

  • skórovací data - různé údaje v průběhu spánku (vč. např polohy hlavy apod.)
  • zázna událostí - např. probuzení apod.
  • součástí je i elektrookulogram
  • využ. dg. pro parasomnii, epilepsii
  • hypnogram - střídání REM a nonREM
  • děti mají REM 50:50, s věkem se REM fáze zkracují
  • Rivotril dobře odstraňuje autmatismy ve spaní
  • Syndrom neklidných nohou - Requip, Levodopa, Carbidopa, Targin
  • Groaning - mručení ve spánku

Antiepileptika:

  • znát novou klasifikaci epilepsie podle roku 2017
  • definice farmakorezistence epi
  • status epilepticus - th. fenytoinem, lék ale dělá problémy s TK, takže vždy JIP péče!
  • pozor na poddávkování antiepileptik!!!
  • start low and slow - postupné natitrování antiepileptika nelze rychle
  • nový lék brivaracetam - plná dávka od počátku
  • nežádoucí účinky starých antiepileptik (karbamazepin) - tloustnutí, padání vlasů, poškození orgánů
  • epilepsie je kortikální záležitost
  • epilepsie vzniká v krátké návaznosti na inzult - CMP, úraz, zánět, tumor, ...
  • nejčastější příčina epilepsie - CMP
  • důležitá kazální léčba - po zrušení příčiny je možné vysazení AE po cca. měsíci
  • GTCS způsobuje edém mozku!
  • pacient s antiepileptikem může mít řidičský průkaz
  • vhodný lék - bezpečný s minimam účinků
  • léky první volby v poslední době:
    • levetiracetam (vhodný i na status epilepticus, ale zhoršuje deprese a popudlivost!, není teratogenní)
    • lamotritign (lék 1. volby u fokální i generalizovaných záchvatů, vhodnější u lidí s depresí)
  • v těhotenství lamotrigin vhodný, ale nutno zvýšit dávkování!!!
  • kombinovaná léčba epilepsie více léky - nechat na epileptologa
  • personalizovaná medicína - přistupuje k pacientovi individuálně
  • pregabalin může mít pacient s neuropatií a epilepsií
  • valproát a karbamazepin se využívají stále méně - mnoho nežádoucích účinků
  • u lamotriginu měříme hladiny v séru (viz výše)
  • hladina epoxykarbamazepinu - poud je vysoká, má pac. diplopii, přitom může být karbamazepin v normě!
  • nedávat valproát při status epilepiticus, protože by byl pak problém přejít k jinému typu AE
  • eslikarbazepin je moderní karbazepin
  • pokud AE selže, zkusíme 2. AE izolovaně nbo v kombinaci
  • důvody selhání antiepileptik: nemá epi, špatná dg. typu epi, špatně volené AE, moc nízká dávka (poddávkování), non-compliance a nedůvěra v lékaře (bojí se přiznat, že zapomněl vzít AE)
  • atonické záchvaty - padá většinou dopředu
  • tonická záchvaty - většinou pád nazad
  • www.epilepsiebrno.cz

Operační řešení epilpsie:

  • do dvou let k neurochirurgovi
  • chirurgická th. musí mít význam a přínos pro pacienta
  • vhodné pro meziotemporální epilepsii
  • operace jsou temporální a extratemporální
  • vyšetření: zobrazení, video EEG, PET, event. invazivní EEG
  • rozdělení:kurativní a paliativní
  • Paliatní zákrok - corpuscalosotomie

 

  • Vagová stimulace
  • elektroda na corpus calosum
  • možnost spustit magnetem
  • u inoperabilních pacientů
  • stimulátor stojí cca. 300.000 Kč a musí schválit indikační komise
  • účinnost přes aferentní vlákna n. vagus
  • princip je neznámý (v minulosti tlaky na přední krk - formy pokusů, fungovalo, převedlo se později do praxe)
  • účinné na GTCS
  • baterie vydrží 10 let
  • Hluboká mozková stimulace - elektroda k přednímu thalamickmu jádru
  • CÍL LÉČBY:  ZÁCHVATŮ
  • Status epilepticus - th. Apaurin 2x, pak levetiracetam do 15 minut od vstupu k pacientovi.

Diagnostika epilepsie:

  • snaha zjistit přesný typ epilepsie
  • video EEG - interiktální a iktální
  • zobr. metody - vždy MR
  • 80-500 Hz
  • ESI - electrical source imaging (250 elektrod)
  • etiol. krom jiného: fokální kortikální dysplázie, schizencefalie, absces, nádory, DNET, posttraumatické změny
  • mezotemporální epi poškozuje paměť (verb. a vizuál.) a pozornost - toto zkoumá neuropsychologie
  • symptomagoenní zóna
  • PET, SPECT - interiktální, iktální
  • siscom - překryv více snímků
  • Wada test - barbiturát do 1 karotidy, sleování 2. karotidy
  • aura při epilepsii - pocit tlaku v žaludku, brění, occ. epi - záblesky, automatismy HKK a žvýkací
  • meziotemporální epi - mluví srozumitelná slova - dle dominantní a nedominantní hemisféry

Typy epilepsií:

  • frontální
  • temporální
  • sekundární generalizace se v novém rozdělení epilepsií již neuvádí
  • další dělení epilepsií - perirolandická, pericentrální
  • jako Jacksonský marš označujeme parciální epi od distální části končetiny k proximální části a dále k hlavě
  • úsměv při parciálí epi - cingulární lalok
  • znát pojem cirkulární automatismy

Cévní mozkové příhody (dr. Mikulík, dr. Brichta):

Zobrazovací metody a léčba IVT:

  • CMP nejvíce na Ukrajině, nejméně v Itálii
  • incidence cca. 400/100.000
  • incidence spíš mírně vzrůstající
  • CT angiografie
  • v budoucnu bude důležitá CT perfuze
  • Dobře dostupný je UZV - dg. rekanalizace cévy, výhoda - opakované vyš., možno u lůžka pacienta.
  • CT - Hountsfieldovy jednotky šedi 3000 -  -1000 jednotek.
  • Časné známky ischemie - "tvrdé okno" na CT, které dobře zobrazí malé změny.
  • "Měkké" okno vidí velký rozptyl.
  • "Setřelá" šedá a bílá mozková hmota je známkou časné ischemie.
  • Hodnota nad 55 jednotek Hounstfielda je podezřelá z trombozy.
  • Znát pravidlo jedné třetiny!
  • V budoucnu bude software, který bude ukazovat změny na CT mozku bez nutnosti, aby CT viděl radiolog (ten to jen verifikuje).
  • Trombolýza vede málokdy k prokrvácení. Většinou jde o parenchymové krvácení (hematom).
  • Léčba krvácení: destičky, FFp,PCC, vitamín K, faktor VII a, antifibriolytický agens, kryoprecipitát.
  • Duální antiagregace - může mít normální destičky, ale jsou vyblokované.
  • U duální antiagregace - indikace nejistá k podání IVT (nutno redukovat dávku na 0,6/kg nebo nepodávat IVT  /normální dávka je 0,9/kg/).
  • U Warfarinu např. 1,6 je možné dát redukovanou dávku trombolytika.
  • Angiografie - má uzávěr? má dlouhý uzávěr? (u dlouhých uzávěrů rekanalizace méně úspěšná a lepší mechanická trombektomie).
  • Pacienti s více cévními kolaterálami lépe rekanalizují (zřejmě protože trombolytikum funguje na trombus z obou stran), menší poškození tkáně mozku ischemií.
  • CT - MIP - maximum intensity projection, udělá 3D model těla. Používat v praxi.
  • Myslet na stenózy intrakraniálních tepen a možnost dilatace (radiologové), via CT Ag.
  • Strukturovaný rozhovor s RZP! (jméno, příjmení, r.č., léky, kdy začal stav, klinický stav)
  • Cave!!! Warfarin, NOAK - antidotum Praxbind
  • Kompenzace TK u hypertoniků - Ebrantil.
  • 2 flexily - trombolýza a kontrast
  • trombolýzu nikdy nepřerušujeme kvůli kontrastnímu CT mozku nebo z jiného důvodu
  • Laboratorní KI: INR, trombocytopenie, LMWH, NOAK, glykémie pod 2,7 mmol/l.
  • Cave! Myslet i na disekci karotidy nebo vertebrální arterie - možnost i úplného uzavření lumenu.

Mechanická trombektomie:

  • Indikace u uzávěrů velkých tepen.
  • Velmi zlepšuje prognozu pacienta.
  • Dělá se v KCC (centrum vysoce specializované cerebrovaskulární péče).
  • Vhodná i za cca. 9-12 hod. (DAWN studie).

Dekompresní kraniektomie:

  • dělat do 2 dnů!
  • při dilataci zornic není již indikace (je pozdě)
  • snížení smrtnosti na 1/2
  • dělá se do 60 let
  • NAHA více než 15
  • na CT více než 50% medie
  • rozsah 145 kubíků a více

CT perfúze

  • je zásadním pozitivním posunem v diagnostice a léčbě pacientů
  • software bohužel drahý, proto je jen na některých pracovištích
  • výsledek vyšetření má vliv na indikaci k IVT a  mechanické trombektomii
  • Mechanická trombektomie má zásadně velký vliv na léčbu (je velkým přínosem).
  • zájímá nás jádro infarktu a hypoperfuzi
  • jádro infarktu CBF méně než 30%
  • T max 6 sekund - maximální koncentrace kontrastní látky
  • Dle England Journal of Neurology - 9 hodin od prvních příznaků CMP je indiace k IVT/mechanické trombektomie.
  • (ICH nejč. v obl. BG - hypertonické)
  • V minulosti kontrainidikace IVT - už není kontraindikací věk, ani NYHA skore.
  • Pozor epi vs. CMP!!! I proto důležitá anamnéza! Proto nutné CT Ag nebo perfuzní CT.
  • Novinkou je tenektepláza - výhodnější, efektivněji funguje.

MR:

  • GRE - sekvence na krvácení (označuje se T2*)
  • u TIA vždy udělat (často odhalí, že jde o infarkt!!!)
  • o TIA jde jen tehdy, pokud na zobrazení není infarkt

Dopler UZV:

  • má vysokou rozlišovací schopnost (např. endotel cévy)
  • pokud máme cévy, je indikace ještě dopler ke kontrolnímu zjištění průsvitu (např. po trombolýze)
  • měříme sys a dia rychlost
  • využíváme i spectral Doppler (křivka průtoku), barevné kódování (modrá, červená)
  • vhodné např. i na vertebrální tepny, apod.
  • na karotidách chronické povrchové napětí, "obroušení endotelu", zánět, proto rozvoj AS plátů
  • rozmezí - po 70% jde o hemodynamicky závažnou stenozu
  • nad 70% nelze hodnotit stenotitazci přes doplera!
  • transkraniální vyš. - využíváme nízké frekvence, špatně průchodné přes kost, přesto lze orientačně měřit průtoky a rychlosti

CMP - incidence, ad.: 

  • Důležitá anamnéza, CT protokol, MR, sono a interní vyš. (labor., EKG, EKG holter, sono, ....)
  • Incidence: iCMP 75-80%, ICH 10-15%, SAH 5-8%
  • Klasifikace:
    • dle etiologie TOAST 1-4 a 5 /kryptogenní, neznámá etiol./):
      • 1 - makroangiopatie,
      • 2 - kardioembolizace (chlopenn. náhrada, endokarditita, FIS, mitr. stenoza),
      • 3 - mikroangiopatie (leukoaraióza s encefalopatickým syndromem apod.),
      • 4- jiné neurčité příčiny (vaskulitidy, nezánětlivé vaskulopatie /disekce, FMD, moya-moya, vazospazmus/, hyperkoagulační stav)
      • 5 - kryptogenní nebo příčina nezjištěna - často u mladých lidí nebo kombinace více faktorů,
    • lokalizace (teritoriální, lakunární, border zone inf.),
    • doby trvání (TIA, infarkt, stroke in evolution)

TIA

  • 30-40/100 tisíc (dle USA)
  • prognoza: TIA je akutní onemocnění, v následujících 48 hodinách je pac. ohrožený CMP
  • krátkodobá porucha neurol. fce způsobeá nedokrvení mozku, sítnice a míchy
  • trvající příznaky nebo pozitivní zobrazení mozku NENÍ TIA, jde o CMP
  • po TIA nutno zobrazovací vyš. - MR
  • hospitalizovat nebo ne? Rozhodujeme se dle ABCD2 skore (hodnota 0-7
  • Vyš.: TK, neurol. vyš., UZV magistr. cév krku, labor., CT mozku, interní/kardiol. vyš. (vč. Holter EKG), další vyš. dle klin. úvahy
  • moderní léčba: antiagregace/antikoagulace, statiny, perindopril + indapamid
  • RF: kouření
  • bez zaléčení neodesíláme pacienta domů s tím, že to dořeší praktický lékař
  • pac. může ležet na neurologii nebo interně
  • klasické symptomy - např. vertigo u mladých lidí, diskrétní hemiparéza, amauróza, ataxie, amnézie, apod.

Patofyziologie CMP:

  • Neuroprotekce: hypotermie, zpomalí biochem. proces degradace CNS.
  • Nevhodé např. cinarizin, piracetam, ad.

Následná péče u pac. po CMP:

  • LMWH jen u pacientů, kteří se nehýbou

Hemoragická CMP:

  • radikálně snížit TK
  • hemostyptika (faktor VII) - nejistý účinek, ale není kontraindikováno
  • pokud má pac. Warfarin nebo NOAK, je indikován prothromplex

Škálování CMP:

  • NIHSS
  • Renkin
  • Barthel index
  • Hunt hess

 Vyhodnocování ekfetu léčby CMP - statistiky:

  • (poznámky nedělány)
  • number needet to treat - kolik pacientů musíme léčit, abychom jednoho zachránili
  • odds ratio ... atd.
  • Intravenozní trombolýza 15.000 Kč
  • Mechanická trombektomie 100.000 Kč
  • Experimental event rate tabulka

EMG:

  • u herniace disku není nikdy úplná plegie, maximálně paréza, protože svaly jsou většinou v končetinách inervovány dvěma kořeny!!!
  • druhý kořen vykompenzuje inervaci daného svalu
  • vyš. nemoci jako Guillain-Baré, myastenia gravis, AIDP
  • nečekat na EMG a zaléčit pacienta včas

Úžinové syndromy:

  • při úžinových syndromech nervů vždy otok nervu, je vidět na UZV
  • UZV není podmínkou k operaci
  • senzivitiva UZV a EMG je podobná
  • EMG se může udělat u pacienta s kardiostimulátorem, ale je vhodné, aby byl na místě kardiolog
  • EMG změny na nervech jsou v řádu dnů
  • nejčastěji karpál, pak ulnaris a třetí fibularis

EMG prakticky:

  • důležité, aby končetina byla teplá (prochladlá končetina vede pomaleji)
  • nutné odmastit kůži
  • rozlišujem motorickou kondukční studii a senzitivní kondukční studii
  • standardizované podmínky - všechna pracoviště stejné vstupní podmínky
  • stimlulační elektroda vs. snímací elektroda
  • sumace je akční potenciál
  • syndrom karpálního tunelu je demyelinizační onemocněí a je u něj prodloužení intervalu
  • měříme rychlost v m/s
  • znát pojmy F vlna, H reflex, A reflex
  • pozor na převody jednotek - něco měříme v milivoltech a něco v mikrovoltech
  • u demyelinizace prodloužená latence a u axonopatie je snížená amplituda!!!

 

Nemoci páteře a jejich zobrazení (dr. Keřkovský):

  • vliv stárnutí
  • bolesti zad u cca. 56% lidí
  • Cp - nejč. spondylogenní stenóza páteř. kanálu s kompresivní myelopatií
  • problém - občasný výskyt asymptomatické komprese
  • páteřní kloubky jsou silně inervované a proto více bolí
  • anatomie - přední a zadní podélný vaz, žluté vazy (ligamenta flava)
  • nejč. degen. zm. páteře -
    • degenerace disku (např. chondroza /black disk/ - "vyschnutí disku", osteochondroza, posuny plotének),
    • i.v. kloubků (spondylartroza - vede k synoviálním cyastám /indikace k operaci/ a artrosa),
    • stenoza páteř. kanálu,
    • foaminostenoza s radikul. syndromy,
    • malpozice (posuny obr.),
    • nestabilita.
  • spondylóza -
    • osteofytoza,
    • osteochondroza (degenerace disku)
  • akutní bolest páteře vede ke spont. regresi
  • dg. metody -
    • RTG (obecná změny),
    • CT (struktura skeletu - ideální např. na lomnou linii obratle), pro spinální stenozu neideální vyšetření
    • MR - měkké tkáně vč. kostní dřeně
  • pozor na radiační zátěž!!!
  • při vertikalizaci by mohl být snímek zcela jiný - zobrazily by se posuny těl apod. - MR páteře ve stoje se dělá v Praze
  • chybící pedikl - často jako metastáza, je to predilekční prostor
  • možnost dg. vedlejších - dg. - např. urolitiáza apod.
  • posuny obrtlů - dle Meyerdinga (4 stupně)
  • rozdělujeme na spondylolistéza a pseudospondylolistéza (častější) - vliv mj. i sportu ad.
  • indikace k CT - traumatologie
  • pro zhodnocení změn páteře je indikována MR, ne CT - radiační zátěž ad.
  • CT myelografie - vzácněkdy, pokud má kov v těle
  • MR - ideální ke zobrazení míchy
  • KI - nekompatibilní kardiostim., feromagnetický kov, cizí těleso v orbitě, MR nekompatibil. kovové implantáty za méně než 6 týdnů od implantace
  • www.crs.cz - metodické pokyny ketré kovy jsou a nejsou vhodné při MR
  • v MR vývoj nových sekvencí, ale je omezeno fyzikálními možnostmi tkání a přístroje
  • MR vidí i trhliny disku vs. degn. změn
  • od 60 let výše patologie páteře vždy
  • diskopatie
    • bulging disku - vyklenutí v rozsahu 50-100%
    • hernie - jakýkoliv posun disku (i protruze i hernie)
  • někdy protruze může mít hoší klinický průběh, než hernie!
  • hernie se spont. lépe léčí než protruze!!!
  • MODIC KLASIFIKACE
    • Modic I - hypervaskularizace a edém
    • Modic II - vystupňovaná tuková konverze
    • Modic III - subchondrální skleroza
  • degern. i.v. kloubů - bolestivost, komprese kořenů, synoviální cysta (může způsobit tlak, nutno pak operovat)
  • spinální stenoza - následek komprese míchy, na MR T2 hyperintenzita míchy, někdy rozvoj myelopatie, teoreticky možnost funkčního vyšetření - podložení hlavy polštářem apod.
  • spinální stenoza podle Schizase ... poměr kořenů a likvoru A - nejmenší závažnost, D - největší závažnost
  • páteřní kanál - normy šíře páteřního kanálu - C páteř i L páteř 12-15 mm
  • tumor a hernie se jinak sytí - děláme kontrastní látky
  • na tumory je malá specificita RTG, CT lepší, ale MR na tumory páteře nejlepší!
  • spondylodiscitida - vyš. na MR (změny paravertebrálně)
  • Bechtěrovova nemoc na MR též dobře vidět, později na RTG

Lumbální spinální stenoza (dr. Adamová B.):

  • klinicko-radiologický pojem
  • zmenšení prostoru pro nerv. a cév. struktur v L páteři, na podkladě degen. zm. v páteřním kanále.  Pokud je sympt. - bolest a/nebo únavnost v hýždi a nebo v dolní končetině (s nebo bez bolesti v zádech).
  • Provokační faktor: vzpřímení, stoj, chůze.
  • Úleva: předklon, sed, ulehnutí.
  • může být asymptomatické!!!
  • MR neodliší symptomatické a asymptom. potíže
  • nemusí být ani korelace mezi klinickými potížemi a závažností ve zobrazení
  • příčina. degenerace kloubů, změny měkk. tkání, negat. vliv statických změn (skolioza, spondyolistéza), negativní vliv dynamických změn (retroflexe)
  • podíl vrozeého zúžení páteřního kanálu
  • rozlišujeme centrální a laterální stenoza
  • klinický obraz: 6. dekáda, klaudikace, syndromkaudy equiny, radikulární syndrom, bolest dolní části zad (lumbalgie)
  • posturálně (vertikalizací) se potíže mohou horšit - chůze, stání, slabost DKK, někdy až pády, perianogenitální parestezie, sfinkterové potíže, až část. inkontinence
  • úleva v předklonu - páteř. kanál se rozšíří předklonem
  • zhoršní při chůzi z kopce
  • jízda na kole nevadí, příznak nákupního košíku, úlevový postoj v mírné anteflexi s mírně pokrčenými nohami
  • 62% má klaudikační potíže
  • klaudikace - etiol. vaskulární, kongesce žilních pletení (vázne odtok žilní krve!)
  • dvouúrovňové postižení vede k výraznějším potížím a větší kongesce
  • anamnéza - Oswestry dotazník (jak dlouho vydrží stát, jít, ... 0-100%), VAS dotazník, ...
  • obj. neurol. vyš - radikulopatie, omezení extenze L páteře (vadí předklon), záklon provokuje potíže
  • mj. možnost vyšetření na mechanickém chodníku
  • hlavně EMG (SEP, MEP) - k rozlišení neuropatie a plexopatie
  • na EMG bývá vícekořenové postižení
  • zobazení - RTG funkční snímky, MR L páteře, CT děláme jen pokud nelze udělat MR
  • výjimečně perimyelografie PMG - flexe, extenze páteře, event. myelo CT
  • listézy jsou lépe vidět na funkčním snímku
  • šíře páteřního kanálu 12 mm a více - jak C, tak L páteř
  • klasifikace spinální stenozy dle Schizase - žádná nebo lehká stenoza (A1-4), střední B, těká C, extrémní D
  • diff. dg. cévní klaudikace!!! - cévní příčina klaudikací častá - zastavení stoj, bolest při chůzi do kopce, chůze z kopce nebolí, vadí jízda na kole, změny kůže, délka chůze je proměnlivá
  • diff. dg. - cévní, přenos z L oblasti, kořen. bolesti, artroza, polyneuropatie, spondylogenní C myelpatie, fyzická inaktivita a špatná kondice
  • komprese C míchy u 85% je u lidí s L stenozou - TANDEMOVÁ STENOZA
  • léčba spinální stenozy
    • konzervativní -
      • léky - analgetika (např. oxycodon), adjuvant. analgetika (gabapentin, pregabalin, ad.), epidurální kortikosteroidy
      • dále ortézy (L pás), cvičení (RHB), režimová opatření, fyzik. th., redukce hmotnosti, edukace
    • operativní - rozšíř. páteř. kanálu - dekomprese, stabilizace páteře
  • horší výsledky chir. léčby u lidí: depresivních, obezních, vyšší funkční disabilita, větší KV komorbdita, skolioza páteře
  • zvážit i koincidenci velkých kloubů - TEP; TEP děláme dříve, než operaci spinální stenozy
  • tendemová stenoza - co operovat dříve? - záleží na klinickém obrazu, ale je možné udělat dekomprese obou úseků páteře
  • Lumbální stenoza často poddiagnstikována! Myslet na ni!

 RHB:

  • příčina: svalová dysbalance, vadné pohybové stereotypy, ...
  • řeší se segmentový syndrom, ev. pseudoadikulární sy. (bolest a porucha fce páteře)
  • klinicky: radikulopatie, myelopatie, sy kaudy, sy neurogenních klaudikací
  • může být zp. i závažným organickým postiž. páteře (často v noci)
  • na vertebrogenn. onemocněních mají velký vliv paravertebrální svaly (nejdůležitější mm. multifidi)
  • paravertebrální svaly - fce posturální, ochrana páteře před poškozením
  • vliv i psychosociální faktory (deprese, potíže v práci, nezvládá bolest, apod.)
  • hluboký stabilizační sy. páteře pro správnou posturu těla - bránice, pánevní dno, břišní svaly, hluboké flexory a extenzory páteře
  • efekt RHB až cca. 3 týdny po započetí
  • METODY LÉČBY:
    • mobilizace, manipulace, trakce
    • reflexní léčba (segmentové masáže, fyz. terapie /UZV, ET, magnet, termoterapie, hydroterapie/, akupunktura)
    • LTV
    • korekce
  • VDT - prohl. L lord., prohl. C kyfosa, aplanace, skoliosa
  • VDT - postiženy tyto svaly: iliopsoas, rectus femori, hamstringy, pectoralis major, trapéz, levaor scapulae, SCMI
  • VDT - oslabené svaly - gluetální, břišní svaly - LORDOTICKÁ POSTURA
  • LTV - protahovací a posilovací cviky
  • Cvičení ideálně denně, vhodné opakované kontroly FT, zlepšení cca. po měsíci.
  • škola zad
  • korekční pomůcky - C límec, L pás - nesmí se nosit trvale (oslabení svalů)
  • nevhodné sporty: aerobic - švihy, běh otřesy, lyžování - nebezp., tenis a golf - švihy
  • vhodný - sporně plavání, chůze, jízda na kole
  • efektivita různá u různých typů léčby
  • nefarmakologický léčebné postupy - mají bohužel jen malý efekt
  • manipulace C páteře - hrozba disekce tepen! myslet na to při různých švihových pohybech hlavou nebo neodborné manipulace

Spondylóza a spondylogenní syndromy (dr. Kadaňka):

  •  známy již z hluboké historie - Imothep, Hippocrates, Galén ...
  • příčina spondylozy: věk, přetěžování, trauma, prochlazení, sport. aktivity, genetick. predispozice, hernie disku
  • vliv na diskopatii má i kouření
  • typické degen. zm.:
    • osteochondroza - obecně tak můžeme označit zúžení MOP
    • spondyloza - výrůstky (osteofytoza
    • spondylartrosa - degen. zm. kloubku
  • RTG - AP, boční, šikmá, dynamické (funkční)
  • je možné mít i kongenitálně úzký páteřní kanál - rozhoduje index Pavlovové (šířka obr. těla jako šířka páteřního kanálu)
  • klnické syndromy -
    • segmentový (jen lokální bolest) - lumbago, C ústřel, torakodorzalgie, bolest v jednom segmentu, zvýš. tonus PV svalů, dobrá prognoza
    • pseudoradikulární - dlouhodobější, difusně vystřeluje bolest
    • radikulární (klasická kořenoná symptomatika - derm. distribuce + i parézy, poruchy reflexů či výpadek čití - hypestezie),
    • myelopatie C nejčastější (Th vzácná),
    • syndrom kaudy, kauda equina
  • červené praporky, červené vlaječky - tumory, spondylodiscitida
  • klasické bolesti - začíná náhle, úleva po ulehnutí, lehce zhoršené popostavení, zhoršují se dení aktivitou, neruší spánek
  • znát Valsavův manévr (úleva při zvednutí h. končetiny nad hlavu)
  • hernie disku nejč. laterálně - predispozice tenkou stěnou disku
  • znát C5-8 a L3-S1 - senzitivní a motorická inervace
  • znát Spurlingovo znamení - odlišení C páteře a artrhropatie ramene
  • SEP, MEP, EMG - neurochirurgové chtějí v poslední době, aby měli jistotu, že jde o kořenovou lézi a ne jiný typ
  • důležitý je klinický stav pacienta - pokud pac. nemá potíže a není výrazná klinika, není indikace k operování
  • extraforaminální herniace - postižení kořene o etáž výše - např. mezi L5/S1 positžení L5
  • plexopatie vs. radikulopatie - znát rozdíl při klinickém vyš.
  • diabetická plexopatie ... velmi bolestivá
  • cave! syndrom kaudy - výpadky již od té oblasti, kde je útlak kořenů - retence vs. inkontinence
  • retence moči nemusí být kauda - zacévkovat
  • po kaudě je trvalá sfinkterová porucha
  • časná nebo opožděná operace nemá až takový vliv na výsledek léčby
  • těžká kořenová paréza - operovat do týdne

Spondylogenní krční myelopatie (dr. Z. Kadaňka ml.):

  • cervikální myelóza - časté, poddiagnostikovaén, vovlán rozvojem C spondylozy, pozvolný průběh, kolísavé, pozvolná progrese
  • nejč. C myelopatie u lidí nad 50 let
  • hlavně muži
  • věk nad 55 let
  • příčiny: posttraumatická, kompresivní, demyelinizační, ischemická, zánětlivá (vir), motor neuron disease, transverzální myelitida
  • faktory - vliv má délka komprese
  • etiologie: he di, osteofytosa, osteoartroza, hypermobilita, degen. zm., trauma při osteoporose, kongenit páteř. kanál, paradoxní pohyby a poloha hlavy (šičky apod.)
  • dg. obtížná - stárnutí organismu, bolest páteře je frekventní sy., degen. zm. jsou mimořádně časté, i hrubé změny mohou mít minimální kliniku
  • projevy cervik. myelopatie: neobratnost HKK, hyperreflexie, spastická chůze, Lhermitův příznak, potíže s močením - sfinkter. insuficience
    • neobratnost HKK 84% - braní věcí, knoflíky, prstoklad, špetka - MYELOPATICKÁ RUKA
    • chůze neobratná, nejistá, ataktická, testuje se běh
    • Lhermitův příznak - brnění HKK při anteflexi hlavy
    • sfinkterové potíže méně časté
    • bolesti C páteře jen u 50% lidí
    • parestezie, paraparézy, ad.
  • klasifikace mJOA škála
  • zavádějící od dg.: nebolestivost C, radikulopatie, polymorbidita, ...
  • diff. dg. RS, neuropatie, ALS, hydrocefalus, sy KT, mnohočetné ikty, meta, syringomyelie
  • dg. RTG (boční, šikmé, dynamické), RS, EMG, EP - MEP, SEP, klinické vyš.
  • operace při klin. potížích pac., při zhoršování
  • konzervativní th. - chůze, C límec, nezvedat břemena, analgetika ...
  • na MR nemusí být vidět myelopatie!

Th. neurologických komplikací spondylózy (dr. Z. Kadaňka ml.):

  • akutní VAS
  • chron. VAS
  • červené vlaječky - úbytek váhy, teploty, trauma, noční bolesti s pocením (metastázy), bolesti Th
  • cave! myslet v diff. dg. na aneurysma aorty
  • chůze, plavání, jízda na kole ideální stav
  • C páteř se operuje vzácně
  • C límec jen přechodně, několik dnů, ne týdny nebo měsíce!!!
  • C páteř - nespat na břiše, protahovat, měnit polohu, zdravý polštář, nenosit těžké předm. v 1 ruce
  • při chron.-akut
  • mononeuroparéza - Bannwartův syndrom při lymeské borelioze

 


Hemoragická CMP:

  • 10-15% všech itků
  • mortalita závisí na velikosti krvácení - BG, lobární, cerebellární
  • prognoza - objem ICH, GSC, věk, infratentor. lokalizace, krev v komorách
  • komplikace: progrese krávení, intraventrikul. krvácení, mozkový edém, perihemoragická ischémie (ale neléčíme!)
  • etiol. HN, amyloidová agiopatie, aneurysma, léky, cirhoza, tuor, vaskulitida, moya-Moya, tromboza žilních splavů, eklampsie
  • riz. faktory - BMI, kouření, HN, antikoag. th., protidestičk. léky, duální antiagregač. léčba, věk, trombolýza, kokain
  • cave! kombinace ASA a clopidogrel
  • symptomy - postupná prgrese - minuty až hodiny, můe rychle nastoupit porucha vědomí
  • symptomy: hemiparéza, hemihypestezie, porucha okulomotoriky, vědomí, zvracení, ...
  • dg.: CT, CT Ag děláme vždy - ovlivňuje léčbu neurochirurgem
  • resorpce hematomu i 8 týdnů
  • CT kontrola za 24 hodin + NCh konzil
  • CT kontrola i při klinickém zhoršení
  • hypertonická krvácení - angiografie vždy!
  • musí být na JIP
  • léčba:
    • komplexní péče, důležitý TK! - nutno kompenzovat (nejsou ale jednoznačné názory - lepší spíše pozvolné snížení TK než razantní a to cca. do hodiny), antihypertenziva s krátkým poločasem, nejč. používáme EBRANTIL (Isoket méně vhodný, betablokátory nevhodné - jen při arytmiích)!
    • neurochirurgická intervence - spíše při progrese stavu, vědomí, u subkortikálních hematomů do 1 cm a nezasahuje do BG, ke zváž. u mozečkové hemoragie
    • endoskopické výkony nejsou přínosem
    • zevní komorová drenáž u hydrocefalu
    • AVM - operace se odkládá o 2-3 měsíce
    • farmakoterapie -  hemostatika - faktor VIIa, ale nedává se, nesnižuje klinickou mortalitu
    • razantní sníž. TK - hrozí snížení perfuzního tlaku orgánů (ledviny ad.)
    • střední arteriální tlak pod 130 Torrů, systolický pod 140
    • monitorace nitrolebního tlaku dle úvahy
    • kortikoidy nepodáváme
    • sníž. nitrakraniálního tlaku - elevace hlavy 30%, tlumení bolesti, tlumení úzkosti, nauzey, vomitu, epi, ...
    • edém mozku - Mannitol 20% 100 ml bonus nebo glycerol, kape á 4 hodiny!!!
    • epileptické záchvaty - incidence vyšší než u ischemických, síše vzácnější
    • časná profylaxe epi ne
    • antikoagulace zvyšuje pravděpod. IC hemoragii - komp. Kanavitem, mražená plazma (nevýhoda)
  • sekund. prevence - alkohol relativní - prevence iCMP, ale vyšší pravděpodobnost zakrvácení do hCMP
  • farmakoth. dle klin. stavu: faktory, trombocyty, vit. K/Kanavit (bolus 10 mg i.v. /1 ampule/), antidotum NOAKu, faktor VII a, transfuze tromobocytů ne, protaminslfát u heparinizovaných, nízké dávky LM WH - prevence TEN u imobilnícch po 1-4 dnech!!!
  • test na hladinu Pradaxy (dabigatran) - hemoclot test (nad 50 a více je pozitivní, je kontraindikována trombolýza), Praxbind antidotum Pradaxy (dabigatranu) - účinnost do 5 minut
  • test na Xarelto, Eliquis - test na anti10a na Xarelto nebo Eliquis - nad 30 pozitivní
  • ICP vhodný u GCS 8, CPP ideálně 50-70 mm Hg
  • evakuace sraženiny - nedoporučuje se, jen v akutním stavu - útlak kmene mozkového apod.
  • operace dekompr. kraniekotomie za 2-3 dny, časná kraniektomie je nebezpečná
  • dekompresní kraniektomie může pacentovi zahránit život
  • akutní fáze iCH - trombembolické komplikace nebývají, proto nasazujeme léčbu až za 24 hodin
  • rizikové faktory lze vyhodnotit CT Ag vyšetřením
  • nezapoemnout - vitamín K - efekt za hodiny, protrombinový komplex v řádu minut, rekombinanntí faktor VII účinkuje v minutách
  • riziko TEN za hosp. 7%, po měsíci 9%, ...
  • kdy nasadit antikoagul. th. po iCMP - nejsou jednoznačné názory, ale za 10-14 dnů
  • antikoagulace ano u hlubokých hemisferálních krváceních, ne u lobráních krvácení (dáme ASA)
  • alternativy Warfarinu - dabigatran (Pradaxa) - výhoda, má antidotum!!!, kvůli nemožnosti antidotace je méně vhodné Xarelto a Eliquis
  • HAS-BLED, CHADS-VASC skore ...
  • NCh výkony většinou až 2. den, jen při rychlé progresi stavu do
  • Mannitol jen 2-3 dny, ne déle, hrozí rebound fenomen!!! nutno sledovat osmolalitu a stav ledvin (hlavně u pac. s nefropatií)!!!

Hypertenzní encefalopatie:

  • patogeneze: poškoz. cév (až nekroza) a exurace tekutiny do mozku
  • změny např. na papilách oč. pozadí
  • edém mozku, nejč. parietálně a occipitálně
  • PRES syndrom ...
  • příčina: náhlý vzestup TK, CHRI, glomerulonefritis, renovaskul. hypertenze, peřruš. antihypert. medikace, encefalitida, meningitida, feochromocytom, eklampsie, trauma hlavy, iCMP, ad.
  • mortalita 50% - 6 měs.
  • pravalence: časteji u mužů a černochů
  • příznaky: bolesti hlavy, zmatenost, výpadky zraku, epi, zvracení - řádově dny; postižení orgánů - KV systém, renální sy..
  • vyš.: neurol. vyš., CT, ale lépe vidět na MR!!!
  • komplikace: koma, exitus, koma ledvin, retinopatie
  • diff. dg. - intrakraniální onemocnění, encefalitida, eklampsie, hepatální encefalopatie, renální encefalopatie
  • labor.: KO, moč, urea, kreatinin, kardioenzymy, drogy
  • th.: antihypertenziva, BB, blok. Ca kanálu, Esmolol, Esmocard, NTG, nitroprusid sodný je KI u pac. se zvýš. intrakran. tlakem, captopriol, enalapril, rapidil (Ebrantil)
  • management: vyhnout se extrémnímu sníž. TK, redukce TK o 20-25%
  • prevence - lifestyle, redukce hmotnosti, alkohol, sůl, tabák, fyz. aktivita

Subarachnoidální krvácení (SAK):

  • je často špatně diagnostikován
  • mezi arachnoideu a pia mater
  • nejč. při ruptuře aneurysmatu - masivní arteriální krvácení, je i potraumatické
  • akutní, náhlá, velmi ostrá bolest, kterou nikdy v životě neměl
  • dg. CT mozku je pozitivní v 98%, CT Ag, event. DSA (katetrizační angiografie) -dělá se v zahraničí)
  • při podezření likvor, spektrofotometrie - zajímá nás pík degradačních produktů hemoglobinu
  • likvor se nečeří
  • SAK patří mezi mezi CMP
  • akutní onemocnění
  • incidence 8-12/100.000
  • nejč. věk 50-60 let, 2x častěji ženy - neví se proč, japonci a finové častěji, častější u polycyst. ledvin, genetická predispozice,
  • cave! vysoká mortalita
  • špatný outcome, zůstává často hendicap - kognitiv. fce, deprese, ...
  • málokdy recidivují
  • ovlivnitelné RF: HN, kouření, alkohol, kokain, amfetamin
  • přímé faktory: defekace, kašel, fyz. ámaha, koitus, prodomy - plačící aneursyma
  • MENINGEÁLNÍ, PORUCHA VĚDOMÍ (může být kolísavá), LOŽISKOVÉ PŘÍZNAKY (parézy ad.), CELK. ONEMOCNĚNÍ (SIRS apod.)
  • nejč. chyba - neprovedení CT Ag
  • 30% vzniká ve spánku - neví se proč
  • 15% umírá
  • někdy retinální krvácení - Tersonův syndrom
  • léčba: kde je lokalizace, prevence a následně monitorace vazospasmů!!!, komp. TK, JIP
  • riziko rebleedingu (znovukrvácení) je vysoké
  • lumbální punkce za 6-12 hodin od prvních příznaků - pokud má negativní CT
  • neurochirurgická léčba: coiling
  • v dg. se okrajově využívá panangiografie (ale pozor - kontrastová zátěž)
  • škálování - celá řada, vč. Hunt-Hessova škála 1968 (doposud se používá ke škálování a zvážení rychlostí a radikálnosti léčby), Ogilvy (1998)
  • diff. dg. traumatický SAK, poruchy hemokoagulace, krvácející ádory, hemoragický mozk. infarkt, disekce, meningoencealitida, CC sy, migréna, ad.
  • SAK u těhotných - myslet na to, hlavně ve 3. trimestru gravidity
  • management - prevence rebleedingu, JIP, komplex. monitorace, multimodální monitoring, nekašlat, komp. TK (Ebrantil, nebo naopak vazopresory), přítomnost neurovaskulární tým
  • léčba - léky: před ošetřením zdroje NIMOTOP (60 mg á 4 hodiny - p.o. nebo i.v. /1-2 mg/kg/)- prevence vazospasmu, dále analgetika, naxiolytika, antiemetika, laxativa, hemostatika, antifibrinolytika
  • zhoršení stavu - horečka, epi, hydrocefalus, sepse, hypoxémie, sedace, metabol. dysbalance, KM komplikace, DCI (pozdí ischémie), edém mozku, plicní komplikace, selhávání KV systrému (Takotsubo kardiomyopatie)!!!, hyponatrémie, vadí hyperglykémie, hypertermie
  • se SAK je možná operační léčba odložená v řádu hodin, není nutné okamžitě
  •  operace/endovaskulární řešení:
    • zevně - clipping, wrapping, trapping, ligace,
    • endovaskulární - coiling, stenting, FD
  • progoza a faktory ovlivňující výběr léčby SAK: věk, stav, umístění aneurysmatu
  • zda předat na vyšší pracoviště záleží na tom, jestli je aneurysma přítomné nebo ne (teoreticky malý SAK bez aneurysmatu možno sledovat na JIP)
  • endovaskul. th. vazospasmů - možnost využít transluminání balonkovou plastiku
  • intrakraniální tlak max. do 20 mm Hg!
  • možnost oxymetrie čidlem intrakraniáně!!!
  • CAVE - VAZOSPASMY - 30% MORTALITA
  • po kraniektomii se kost navrací za 3 měsíce zpět
  • znát symptomy vazospasmů (cephalea, mening. sy, ad.)
  • komplikace SAK - hydrocefalus

Poranění mozku:

  • incid. 15/100.000
  • primární - poranění
  • sekundární - z nitrolební hypertenze apod.
  • otevřené, zavřené, penetrující, skryté penetrující (baze lební ...)
  • dg. - anamn., vyš. neurologické + zobrazení, pomoc. vyš.
  • vhodné opkované CT mozku - nalévající se hematomy
  • epidurál - kolísavý stav vědomí
  • chron. SDH - týdny i měsíce
  • nejč. F a T lalok - zde největší kontakt s kostí
  • kontrolní CT á 24 hod.
  • DAP - difuzní axonální poranění, bezvědomí
  • perzistentní vegetativní stav (dekortikace), apalický sy, vigilní stav
  • 5% lidí po KCT má epilepsii - čím později se objeví 1. záchvat, tím větší pravděpodobnost trvalé epilepsie!
  • další komplikace je hydrocefalus (poruchy hůze, demence, inkontinence)
  • psych. změny - bolesti hlavy, posttraumat. stres. reakce, anxieta, labilita, deprese, organický psychosyndrom ....

 


 

Expy onemocnění

Fenomenologie movement disorders (dr. Bareš):

  • expy ( = mimovolní) - nahrazuje pojem movement disorders
  • py jevy = abnormní kožní reflexy
  • důležitá diff. dg.
  • klíčová struktrura jsou bazální ganglia a substancia nigra, nicméně mohou být postiženy i jiné části
  • plasticita mozku - pokud se poškodí jedna část mozku, nahradí ji jiná část mozku
  • symptomy: třes, dystonie, myoklonus, chorea, atetoza (choreoatetóza), balismus, tiky, spasticita
  • anamnéza je základem dg.
  • faktory - věk, genetika (AD ve vyšším věku, AR spíše v mladším věku), pohlaví, RA, rozvoj (náhlý? - tumor? léky? .......... pozvolný?), lokalizae, průběh, šíření, doprovodné vedlejší symptomy
  • symptomy - nejsou statické, vyjící se v čase a intenzitě; šíření až ke generalizaci
  • vše se vším souvisí ... ataxie - diabetes - poruchy převodního systému srdečního = Friedreichova ataxie
  • třes - abnormní nedobrovolný pohyb objevující se:
    • v klidu (klidový třes) - Parkinsonský
    • při zátěži (statický, posturální třes, esenciální)
    • při pohybu (intenční třes)
    • fyziologický (je přechodný) - napětí, stres, chlad, hypoglykémie
  • lokalizace třesu
    • končetinách,
    • hlavě,
    • krku,
    • hlasu
    • dalších částech těla
  • dystonie - mimovolní trvalá svalová nedobrovolná svalová aktivita
  • typy dystonií - tremor, myklonus, tardivní dyskineze, Gilles de la Tourette syndrom, DMO (spastická dystonie), spasticita u dospělých
  • např. blefarospasmus (lze léčit botulotoxinem), cervkální dystonie, hemidystonie, generalizované dystonie
  • myoklonus - krátký, náhlý, „úderný“, mimovolní pohyb způsobený svalovou kontrakcí (pozitivní myoklonus), nebo inhibicí (negativní myoklonus)
  • etiopatol.: – fyziologický – esenciální – epileptický – symptomatický
  • patofyziol.: – kortikální – subkortikální – spinální – další typy

Chorea:

  • Chorea je abnormní mimovolní pohyb, připomínající tanec. Nejčastěji postihuje končetiny, obličej, ovlivňuje veškerou volní aktivitu pacienta.
  • výskyt:
    • Huntingtonova nemoc
    • jako příznak se vzácněji objevuje jako následek cévních mozkových příhod
    • u těhotných žen
    • v rámci pozdních komplikací Parkinsonovy nemoci

Atetóza:

  • Abnormní mimovolní pohyb. Pomalého, kroutivého, hadovitého charakteru. Nejčastěji postihuje končetiny. V rámci dětské mozkové obrny.Pozdních komplikací Parkinsonovy nemoci. Cévních lézí atd.

Balismus:

  • Charakterizován rozmáchlými pohyby končetin, lokalizovanými zejména v kořenových svalech. Pacient trpící balismem „vyhazuje“ postiženou končetinu do prostoru. Nejčastěji jako následek cévních mozkových příhod. Též rámci dětské mozkové obrny.

Tiky (čteme TYKY):

  • abnormální pohyby připomínající účelový pohyb, mají nutkavý charakter. Částečně potlačitelné vůlí pacienta na úkor nárůstu vnitřní tenze. Motorické. Vokální. Simplexní. Komplexní.
  • Nejčastěji v oblasti obličeje.
  • Generalizované. Gilles de la Tourette syndrom. Doprovázet různá onemocnění centrálního nervového systému (postinfekční, posttraumatické, polékové, tardivní).

Spasticita:

  • hypertonie svalů, podmíněna na rychlosti závislém zvýšení tonických napínacích reflexů.
  • Zvýšení reflexů výsledkem abnormálního zpracování proprioceptivních impulzů.
  • Nutná diff. dg. od jiných stavů  se zvýšeným svalovým napětím

Diff. dg. zvýšeného svalového napětí:

  • Rigidita - mimovolní hyperaktivita svalu, po pomalém pasivním protažení svalu
  • Spasmus - endogenně či exogenně vyvolaná déletrvající mimovolní aktivita svalu
  • Alfa rigidita - kontinuální klidová svalová hyperaktivita („plastická rigidita“)
  • Gegenhalten - mimovolní svalová aktivita sloužící k udržení polohy části těla (segmentu končetiny) proti působení exogenní síly
  • Guarding - volní svalová aktivita sloužící k zachování polohy části těla při vyhýbání se bolesti
  • Kontraktura - omezení pasivní hybnosti v kloubech, zkrácení šlach, kloubních pouzder, změny svalů… není hyperaktivita svalů

Dystonie:

  • dříve velmi komplikovaná diagnostika
  • neurologie před rokem 1995 byla zcela jiná, protože nebyly zobrazovací metody, nebo jen velmi omezeně - Praha, Ostrava
  • dystonie - definice
  • dystonie je měnlivé intenzity
  • dle lokalizace -
    • fokální,
    • segmentální,
    • multisegmentální,
    • generalizoavné trozní dystonie,
    • hemidystonie
  • dle věku - 2, 3-12 let, 13-20 let, kolem 20. roku (časné dětství, dětství, adolescence, dospělost)
  • časový vzorec - stacionární, progresivní
  • varabilita příznaků dystonií - perzistentní, na akci vázané, diurnální, paroxysmální dystonie
  • asociované příznaky - izolované, kombinované (Parkinson, myoklonus), asociované nemotorické (kognitivní deficit, ...)
  • sekundární dystonie: hereditární, Wilsonova nemoc, Huntingtovnova nemoc, enviromentální, postnatální encefalopatie, poinfekční, posttraumatická, nádory mozku, RS, toxické - např. mangan (těžení), oxid uhelnatý, poléková - např. fenothiaziny, Torecan
  • dle distrubuce
    • fokální (botulotoxin)
    • segmentální
    • multifokální
    • hemidystonie
    • generalizovaná
  • diagnostika: anamnéza, klin. obraz, neurofyziologická vyš. jsou jen pomocná, zobrazovací metodyano (MR, CT), MR u dětí vždy (k vyloučení strukturálních změn), event. genetické vyšetření (u primárních dystonií)
  • (třes hlavy - někdy může jít o třesovou dystonii, nedávat levodopu!)
  • genetická dystonie - u mladých pacientů, nejč. DYT 1, DYT 11, DYT 5 vzácně, občas DYT 6 (rozlišuje se dle symptomů a reaktivity na léky)
  • u každého pac. s časným rozvojem dystonických projevů nasazejeme lék levodopa!
  • Léčba dystonií:
    • léky: botulotoxin A
    • botulotoxin B (má ale vedlejší účinky)
    • součásně je i symptomatická léčba
    • dlouhodobobá - i desítky let
    • není kumulativní dávka
    • vedlejší účinky botulotoxinu - bolest, slabost, suchost v ústech, diplopie
    • účinnost botulotoxinu 10-12 týdnů, největší efekt za 3-4 týdny
    • z dalších léků kromě botulotoxinu AE, antidopaminergní léky, dopaminerní léky, ad. léky (lidocain, alkohol, kanabionoidy, ad.)
    • chirurgická léčba
    • hluboká mozková stimulace (zásadní mylník v postupu v léčbě, zcela zásadně zlepšuje kvalitu života - téměř až k normálnímu pohybu) - DBS - generalizované, segmentální, komplexní cervikální dystonie,
    • intratekální podání baklofenu
    • podpůrná léčba - RHB, deprese, ad.
  • DBS se nastavuje "na míru" daného pacienta, nevýhody - časově a personálně náročné, implantace cizího tělesa, výměna baterií
  • spastická dystonie - např. "stažení" hlasivek
  • aplikace botutoloxinu na sternocledomastoideus - problémy s polykáním!
  • botulotoxin zmírňuje bolest
  • léčba akutní dystonie (např. cervikální dystonie) - anticholinergika, Rivotril

Hyperkinezy (dr. Baláž):

  • dyskinezy a dystonie
    • abnormní mimovolní pohyby
    • hyperkinézy
    • dystonie
  • expy
    • hypokineza
    • hyperkineza
      • simplexní
      • komplexní
      • tiky
  • chorea - mimovolné, rychlé, náhle, nepředvídatelné
  • atetoza - "pomalá chorea", velmi pomalá hadovitá chorea
  • balismus - těžká forma chorey, nejč. hemibalismus
  • klinicky příznak jazyka (není schopný udržet jazyk vyplazený), příznak dojičky
  • pacient může tlumit jen tiky
  • pacient těžko maskuje choreu, ale snaží se o to
  • agnozie na choreu! (neuvědomuje si ji)
  • chorea - vyloučit tumor, metabolicky, polékové, vaskulární, otrava houbami, léky, senilní - vliv rychlosti nástupu
  • pozvolna začíná Huntington a tardivní chorea
  • důležitá rodinná anamnéza, léková anamnéza
  • lokalizační příznaky
  • v pozdější fázii Alzheimerovy nemoci možný rozvoj chorey
  • diff. dg. Wilsonova nemoc/choroba, akumulace kovů (železo - NBIA "iron brain")
  • příčiny - genetické, metabolické, infekční, poinfekční, autoimunitní, paraneoplastické, polékové (např. Mirtazapin)
  • diagnostika: anamnéza, zobrazení, genetika, vyloučení Wilsona (crulopazmin, Cu), Sydenhamova chorea, nueroakantocytóza, další vyš. (komplement, antinukl. Ig, antifosolipid. g., T3, T4, parathomorn, glykémie, fefitin, B12), mitochondriální laktát a pyruvát v séru
  • th. chorey: klonazepam, kvetiapin
  • po 2-3 měsících používání hormonální antikoncepce možnost tardivní chorey
  • akutní chorea na přímové ambulanci - pokud pacient předávkuje léky s rozvojem chorey, může přijít na akutní ambulanci - aplikujeme benzodiazepiny
  • poškození mozku z minulosti + drogy - rozvoj těžkých maxivních celotělových tiků
  • tremor - důležitá je pravidelnost a rytmicita, oscilatornost
  • může být polékový, ad.
  • anamnéza - věk, léky, alkohol, akcentovaný fyziologický (stres)
  • pacienti s esenciálním tremorem se dožívají vyššího věku - příčina neznámá
  • aplikace v mobilu na určování frekvence tremoru - "akcelerometr" - dát pacientovi do ruky a za 30 sekund mobil napíše
  • vyš. klinické - křídla, psaní textu, efekt etanolu (malování spirály)
  • třes pod 50 let - Wilson?
  • specifické tremory - písařský tremor, psychogenní tremor
  • mozečkový třes - hrubý, nižší frekvence (CTRS)
  • th.: příčina, dopamin u parkinsonismu (nejč. do kombinaci s jinými léky), Rivotril, propranolol
  • myoklonus - náhlý, rychlý, kokontrakce (agonisti, antagonisti)
  • epi, neepi
  • rivotril, valproát
  • paroxysmální myoklonus - jde a začne kroutit končetinami, zakrývat si obličej apod.
  • tiky - v nízkém věku neléčíme, bývá koprolálie; lze tlumit hlubokou mozkovou stimulací

Parkinsonova nemoc (prof. dr. Rektor):

  • symptomy:
    • klidový třes
    • fleční postavení
    • kratší kroky
    • chůze ne o širší bazi
  • rizikové faktory - věk, RA, studniční voda, pesticidy, trauma hlavy (sport - box), časné příznaky nemoci: zácpa, deprese, REM behavior disorder (porucha centrifugálních drah, porucha atonie)
  • nižší riziko - kofein, cigarety!
  • potenciální mechanismy - oxidativní stres, mitochondriální postižení, excitotoxicita, proteinová agregace, priony, zánět, nitrátová oxidace, apoptosa, infekce
  • presymptomatická fáze parkinsonovy nemoci - různě dlouhá, ale většinou velmi dlouhá
  • u boxerů, manganové intoxikace - cca. 10 let
  • symptomy se projeví po zániku 70-80% neuronů triata!!!
  • první příznak může být porucha čichu, porucha chuti, chronické zácpy
  • Lewyho tělíska - Braakova klasifikace, Braakova stádia (I-V), dg. většinou ve III. stadiu
  • vagotomie ...
  • extranigrální patologie - neuropsychiatrcké symptomy
  • Lewyho neuritiy i v bílé hmotě!
  • prodromální symptomy -
    • zapomínání, sexální výpadky u mužů;
    • u žen tloustnutí, úzkost, také zapomínání
    • denervace kardiálního sympatiku na SPECT!!!
    • akustická analýza řeči, monotonní
    • ultrazvuk substancia nigra
  • Lewyho tělíska - halucinace, demence (Demencie s Lewyho tělísky vs. Alzheimerova nemoc - dle stavu hippocampu)
  • základ je dopaminový test - ten oddlišuje Parkisonovu nemoc od jiných Parkinsonských syndromů
  • 3 a více přízhaků - 90% správná dg. PN
  • symptmy: bradykineza, rigidita, třes, posturální instabilita, jednostranný začátek!
  • na DKK se častěji projevuje vaskulární parkinsonismus
  • výpadek vertikálního výpadku pohledu u PSP (supranukleární paralýza)
  • znát červené praporky "red flags" u Parkinsonovy nemoci
  • Halucinace u Parkinsonovy nemoci - quetiapin
  • 40% progrese nemoci do demence z důvodu brzkého úmrtí
  • PDD - Parkinsonova nemoc s demencí
  • kognitivní výpadky vždy
  • exekutivní funkce - double task (dva pohyby najednou), plánování pohybu
  • po exekutivních funkcích se horší kognitivní funkce
  • užší karotidy jsou v korelaci s kognitivním výpadkem
  • diff. dg.: esenciální, jiná degen. onemocnění mozku (např. PSP), sekundární metabolické syndromy (Wilsonova nemoc, hypotyreosa, hypoparathyreosa a pseudohypoparathyreosa), postencefalický sy (po infekci), AIDS, Creutzfeldt-Jakobova nemoc, polékový parkinsonismus, oxid uhelnatý, mangan, MPTP - po heroinu, trauma mozku, tumor, cévní
  • DBS - limit 70 let, normální kognice (není depresivní)
  • pokud akutně pacient začne halucinovat, udělat odběry k vyloučení nějakého infektu
  • u pacientů léčených s Parkinsonovou chorobou - poruchy impulsivity, zvyšování sexuální aktivity, gambling, tloustnutí, kupování drahých věcí, toto nedělá lék Neuprol - tím můžeme vystřídat jiná antiparkinsonika
  • DAFS

 

Parkinsonské syndromy (vč. PSP - progresivní supranukleární paralýza) - (dr. Baláž):

  • typy nemocí (PSP ad.)
  • patofyziologie
  • typické symptomy pro parkinson plus syndromy
  • Parkinsonova nemoc vs. MSA-P (pons), PSP - mezencefalon
  • příznak vlaštovky ...
  • posledních 6 let velké klinické studie
  • vylučující kritéria
  • pozor na paraneoplastický syndrom
  • PSP - typicky pohledové parézy (vertikální pohled), posturální nestabilita a pády, frntální dystonie, "retrakce víček" - zírání "stare", vysoko postavený hlas, přežití 6-11 let
  • zásadní vliv genetiky u PSP
  • CBD - kortikobazální syndrom, velmi vzácný, asymetrický
  • DLB (demence s Lewyho tělísky) - halucinace, parkinsonismus, occ. hypometabolismus na FDG-PET; diff. dg. Alzheimerova nemoc
  • MSA - multisystémová atrofie - symptomy hlavně autonomní selhání; erektilní dysfunkce, časté močení, ortostatická hypotenze, obstipace, cerebellární ataxie, Parkinsonismus, pyramidové jevy (Babinski a hyperreflexie), neuropsychiatrické příznaky - deprese, demence vzácná - jen 4%, někdy inspirační stridor, důležité urologické vyš. - uroinfekt?
  • LÉČBA ATYPICKÉHO PARKINSONISMU - kognice, neuropsychiatr. příznaky, ortostattická hyptenze, REM, erektilní dysfunkce
  • LÉČBA MOTORICKÝCH PŘÍZNAKŮ - levodopa
  • botulotoxin do slinných žláz - aby se nedusili slinami!, spokojenost pacienta i rodiny
  • Vaskulární parkinsonismus - znát symptomy, léčba málo efektivní
  • Sekund. parkinsonismus - léky (neuroleptika), toxic. (těžké kovy, CO, Hg, Mn, MPTP, metanol), poinfekčí, metabolické a autoimunitní, trauma, psychogenní, strukturální
  • polékový akinoticko-rigidní syndrom - celá série léků
  • myslet i na možnost tumoru v bazálních ganglií

 

Demence a Alzheimerova nemoc (dr. Rektorová):

  • zvyšující se incidence, vzrůstá s věkem
  • geneticky predisponována (AD je vzácná)
  • Alfred Alzheimer, Oscar Fisher (rok cca. 1907)
  • Minimental test, MOCA test, ...
  • SCI - nejč. si pacient stěžuje na paměť, rozvoj, obavy spojené s obtížemi, horší výkon než výkony vrstevníků, potvrzeno rodinou/pečovatelem, pozitivní APOE4+, BM+ ad.
  • amyloidový PET - 38.000 Kč
  • superagers - vysokověcí pacienti s dobrou pamětí
  • rizikové faktory pro CMP jsou i predisponující faktory pro vznik demence!
  • nejcitvlivější test na paměť - memory binding test - pamatování tvarů a obličeje
  • hodně fyzické aktivity!!! (aerobní cvičení) důležitější než cvičení paměti - vliv na hippocampus - pohybové sekvence
  • kurkuma, ananasová šťáva, ryby
  • stimulace mj. také pomocí kombinace neinvazivní mozkové stimulace a EEG/MRI
  • ukládání beta amyloidu - zadní a přední cingulum, parietální laloky
  • dg. demence Alzheimerovského typu - poruchy recentní epizodické paměti, myšlení, úsudek, vizuospaciální funkce, řeč, čtení, psaní, změny chování, apatie
  • biomarkery - FDG (hypometabolismus TP), PET
  • betaamyloid je přítomen dávno před prvními symptomy Alzheimerovy nemoci
  • směr šíření: tau protein limbický systém ► neocortex; amyloid neokortex ► limbický systém
  • ukládání v meziálních FP oblastech
  • betaamyloid lze stanovit i ze séra
  • léčba: série studií několika léků, ale efekt malý
  • logopedická varianta - vázne opakování mluveného
  • variantní formy Alzheimerovy nemoci -
    • verbální
    • frontální
  • demence s Lewyho tělísky - málo pacientů
  • nenasazovat antipsychotika (haloperidol) - mohou zcela zatuhnout a zemřít!!!, lépe quetiapin nebo clozapin
  • symptomy (2017) - fluktuace kognitivních funkcí a pozonosti, zrakové halucinace, mohou být parkinsonské symptomy, porucha chování v REM spánku
  • indikativní biomarkery - úbytek doaminergních transportérů, sníšené vychytávání 123iodine-MIBG dle kardiálního SPECTu
  • polysomnografie k dg. změn v REM spánku se svalovou atonií
  • nemusí být atrofie hippocampu
  • FDG PET - je senzitivnější než MR
  • cingulate island na PET
  • často synkopy a pády
  • FTD - frontotemporální demence
  • nenasazovat antipsychotika (haloperidol) - mohou zcela zatuhnout a zemřít!!!, lépe quetiapin nebo clozapin
  • typy
    • behaviorální (apatie, ztráta empatie, stereotypie, hyperoralita - přejídání, dysexekutvní syndrom) nebo
    • telegrafická řeč, fonemické parafrázie;
    • sémantická - Vernickeova afázie
    • nejč. kombinované varianty typů
  • rodinná anamnéza pozitiví u 30-40%
  • mívají symptomy motor neron disease, ALS
  • progrese rychlá, umírají i za 3-6 let
  • někdy i velmi mladí lidé
  • 40% tauopatie, 60% ubiquitinopatie
  • poškození temporálních pólů - nepamatují si dávnou historii z dětství apod., Alzheimerici to mají přesně naopak
  • pacienti s Alzheimerem chodí hezky upravení, ale pacienti s FT demencí chodí škaredě oblečení nebo špinaví
  • FTDL - vizuálně kreativní lidé - malují prvky s poruchami chování - surrealistické bez abstraktivní komponenty, nejč. geometické tvary, stále stejné barvy, deficit představivosti

Creutzfeld-Jackobova nemoc

  • nejde o infekční nemoc!!! jde o degenerativní onemocnění!!!
    • myoklonie,
    • zrakové (halucinace, kortikální slepota) / mozečkové symptomy
    • py a expy (Parkinson, dystonie, ...)
    • akinetický mutismus
  • trifázické komplexy na EEG
  • přítomnost 14-3-3 protein, výrazně zvýšené celkového tau proteinu
  • nález na MR

Akutní movent disorders

  • rigidita, parkinsonismus (serotoninový syndrom, syndrom parkinsonismu s hyperpyrxií, Stiff person syndrom)
  • dystonie - status dystonicus, akutní dystonie, akutní larygeální dystonie (MSA)
  • hyperkinetické pohyby - akutní heichorea, hemibalismus, ...
  • často způsobené iatrogenně,
  • i bez zásahu do medikae,
  • infekce,
  • toxiny (CO, Mn, organofosfáty), sekund. při fokálním poškození mozku
  • metabolické nemoci (Wilson ad.)
  • autoimunitní (antifosfolipidový sy, ad.)
  • Mimovolní pohyby (tiky, dystonie) - komprese míchy ad. nerv. struktur
  • psychiatrické nemoci (katatonie)
  • akutní stavy při PN/DBS
  • DYT1, DYT6
  • status dystonicus, dystonická bouře - epizody generalizované dystonie, horečka, dehydratace, rabdomyolýza a selhání ledvin; velmi bolestivé, hrozí smrt!
  • léčba stutus dystonicus - velmi těžká - antihcolnergika, tetrabenazin, baclofen, chlorpromazin, haloperidol, valprot, carbamazepnnin, botulotoxin, acetazolamid; většinou ale pacienta nutno dát na ARO a přispat + UPV, d.p. tracheostomie nebo tracheální intubace
  • u pac. ve věku do 25 let levodopa - DRD dopa responzivní dystonie

PKAN

  • mutace genu pro panthotenátkinázu
  • rigidita na DKK, pak na HKK
  • typický obraz na MR mozku

Status dystonicus u Wilsonovy nemoci

  • často začíná psychozou
  • po vysazení penicilaminu rozvoj status dystonicus

Akutní a tardivní dystonie

  • mohou vznikat po podání antipsychotiku cerukal
  • tardivní dyskineze - tardivní nejč. u žen - oro-mandibulo-linguální, ad.
  • tardivní dystonie - častěji u mladších mužů (blefarospasmus, ....)
  • Léčba: anticholinergika (Akineton), benzodiazepiny
  • botulotoxin
  • tetrabenazin, clonidin, BB, benzodiazepiny, Baclofen, levetiracetam
  • DBS
  • tetrabenazin nelze podat u depresivního pacienta - vede k suicidálním pokusům

Léky způsobující EPS

  • typ. antipsychotika,antiemetika, AE, AD, afetamin, kokain, Ca blockery

Akutní hemichorea a hemibalismus - dg.

  • zobrazení mozku k vyloučení hemoragie
  • labor. - hyper nebo hypoglykémie, autoimunit. nemoc, infekce, streptokoky A
  • léčba - spont. ústup; v těžkých případech neuroleptiky - klonazepam /Rivotril/ + neuroleptika (olanzapin, klozain)

Serotoninový syndrom

  • rychlý začátek
  • neklid, třes
  • symptomy - myoklonus, hperreflexie, rigidita, dysautonomie, zmatenost, eklid
  • další symptomy - horčka, GIT projevy, akathisie, epi, tremor, ataxie
  • komplikace: rabdomyolýza, renální selhání, respirační selhání, DIC
  • neexistuje specifický test (nejč. pac. na SSRI preparátech)
  • léčba: vysadit lék, JIP, monitorac, Peritol - antagonista histaminu
  • věšinou rychlé zlepšení, ale mortalita 10%

Syndrom Parkinsonu s hyperpyrexií

  • stav podobný neuroleptickému malignímu syndromu
  • vzniká při náhlém vysazení dopaminergní medikace!
  • hrozí i po vypnutí stimulátoru
  • faktory - off stavy, infekce, horko, dehydratace, trauma, GIT nemoci, stres, operace
  • léčba Parkinsonismu s hyperpyrexií: JIP, monitorace vitálních funkcí, obnovit dopoaminergní léčbu, Dantrolen i.v., pulsní léčba metylprednisolonem (zkracuje symptomy), ECT

Psychoza u Parkinsonovy nemoci

  • zátěž pro všechny - pacienta i lidi okolo
  • zvyšuje mortalitu
  • etiol. hyperdopaminergní stav - častějí u pac. se sníženou zrakovou ostrostí
  • všechna antiparkinsonika za určitých okolností mohou vyvolat psychozu
  • riziko - polypragmazie - hlavně anticholinergní přípravky jsou rizikové
  • halucinace nejč. vznikají za šera nebo ve tmě, mít zapnutou lampičku - zlepšení náhledu
  • th.: snížíme antiparkinsonika, th. nízkými dávkami antipsychotiky (klozapin, quetiapin, ad.), th. inhibitory acetylcholinesterázy - iAChE u pac. s demencí - prevence halucinací a bludů (Exelon, Donepezil), ECT (elektrošoky /elektrokonvulzivní terapie/)
  • Clozapin 12,5 mg, Quetiapin 12,5-25 mg (zvyšujeme po 1-3 dnech)

Léčba RS a vyšetření mozkomíšního moku (dr. Šťourač):

  • denně 450 ml likvoru
  • objem likvorových cest také 450 ml
  • 3x denně se obnoví likvor v likvorových cestách
  • obstrukce - hydrocefalus
  • punkce nejč. L4/5, výjimečně z komorové drenáže na NCh odd.
  • koncetrance bílkoviny je závislá na průtoku likvoru
  • odběr: nejč. 6-8 ml
  • hodnocení
    • makroskopicy: čirý, zkalený, xantochromní, hemoragický (zkouška tří zkumavek + spektrofotometrie)
    • celk. bílkovina 0,15-0,4 (hyperpreteinorhachie)
    • kvalitativní a kvantitativní cytologie (4 elementy na mikrolitr), graulocyty jen při přítomnsoti zánětu
    • laktát 2,3 - vyšší při purulent. zánětu
    • glukosa 1/2 hodnota sérové glykémie - při zánětu klesá až na nulu!
    • albumin - Qalb., IgG, IgA, gM v likvoru a séru
    • olioklonální IgG v likvoru a séru
  • cytologie - viz učebnice
  • SAK - po 12 hodinách je v likvoru zachytielné - pozor, falešně negativní nález!!!

Roztroušená skleroza a likvor:

  • 70% pravděpodobnost správnosti dg.
  • pleocytóza cca. 60% (nad 5% plazmocytů)
  • normální fce hamatolikvorové bariéry
  • intraetkální syntéza IgG
  • intratekální Ig kvalitativně IgG OP - senzitivita 95%
  • MRZ reakce - specificita 82-92%
  • lymfocyty ► plazmocyty + proteosyntéza - známka zánětu v CNS
  • albumin se tvoří jen v játrech a přechází do CNS přes HEB
  • je rozdíl mezi hematolikvorová a hematoencefalická bariéra
  • Dg. markery - IgG, MRZ reakce, neurofilamenta - známka tkáňové destrukce (nutnost dlouhodobějšího sledování), tau proten, fosforylovaní tau protein, beta-amyloid
  • MRZ reakce - M-measles-spalničky, R-rubeolla-zarděnky, Z-varicela zoster
  • Oligoklonální IgG
    • máme 5 typů oligoklon. IgG
    • rozlišujeme oligoklonální IgG jen v likvoru, v likvoru a séru a monoklon. IgG
    • 2 a více oligoklon. pásů je patologický nález,
    • 1 oligoklon. pás - indikace k opakování LP časem
  • příčiny přítomnosti oligloklonálních pásů v likvoru: RS, SLE, Behcetova choroba, neurosakoidoza, meningouveitida, akutní virová encefalitida, akutní bakteriální meningitida
  • protilátkový index: 1, nad 1 je pozitivní, nad 1,4 je patologický!
  • celková bílkovina u RS může být v normě (ač má pacient rozsáhlý AI zánět CNS)
  • další autoimunitní onemocnění CNS: NMO (neuromyelitis optica Dévic), paraneoplastické AI neurologické syndromy (mozaika)
  • atypická onem.: AIDP (zvýš. Q albubim, normální cytol. obraz, intratekální Ig syntéza negativní), lupus erytematodes, Sjogrenův sy, Wegenerova gramulomatoza
  • Guillain-Barré je onemocnění periferního NS, proto v likovoru je omezený nález
  • Neuroborelioza - infekční onemocnění, domin. IgM syntéza, méně IgG syntéza, přítomnost OG pásů, pozitivní Ig syntéza specifických protilátek proti boreliím, musí být přítomna pleocytoza. Bývá často přediagnostikována a špatně interpretována lékaři - problematika IgG protilátek, které jsou chronické.
  • PCR negat. u lymeské boreliozy
  • protilátky se zvyšují u většiny oneocnění za 4-7 dnů, ale třeba u herpetické encefalitidy nečekáme tolik dnů (pacient by do té doby mohl zemřít)
  • u virové encefalitidy využíváme PCR, nečekáme na protilátky
  • souč. dg. likvor na kultivaci ... (bct, vir)
  • parazitrání infekce - IgE někdy elevace

Léčba roztroušené sklerozy mozkomíšní:

  • za 20 let velký rozvoj
  • v 90. letech metylprednison - léčila se jen ataka
  • pokud ataka neustupuje, možnost opakovat Metylprednisolonem p.o.
  • spont. úprava je také možná (i bez léčby)
  • plazmaferéza
  • IVIG
  • nově biologická léčba s cílem ovlivnit chronický průběh nemoci
  • Imunomodulační léčba:
  • Indikace: th. s 2 atakami za rok (i topograf. různé symptomy) nebo 3 za 2 roky, atakovitý průběh nemoci - zásadní je sledování atak
  • ataka - 24 hodin a více trvající symptomy
  • EDSS nad 4,5 (300 samostatné chůze)
  • CIS - klinicky izolovaný syndrom s využitím MR
  • čím dřívější léčba, tím lepší výsledky stavu pacienta
  • Imunomodulační léky: betaferon, extavia, copaxone (není interferon), rebif, avonex, plegridy
  • vedlejší účinky imunomodulační léčby: leukopenie, elevace jaterních enzymů, kožní a vegetativní reakce - á 2 měsíce krevní testy (pětinásobné hodnoty jaterních testů přerušit léčbu - switchování - převádění na jiný lék)
  • Avonex je i.m., ostatní léky jsou s.c.
  • léky zpomalí nemoc, redukují ložiska, redukce relapsů, užívání od 16 let
  • vegetativní příznaky po aplikaci, kožní reakce
  • Extavia - betaferon 1b - zpomalení progrese, nežád. účinky - chřikový syndrom, elevace jaterních testů, leukopenie, koží reakce s nerkozou
  • Rebif 22 a 24 - interferon beta 1a 3x/T
  • Avonex, Plegridy - interferon beta 1 a, i.m. 1x týdně, výrazný chřipkový syndrom vč. teploty, elevace jaterních ezymů a leukopenie; Plegridy má výrazný chřipkový syndrom (3 dny), lidé ho nechtějí brát
  • Aubagio - p.o., bere se denně, nežádoucí účinky stejné, navíc alopecie, teratogenní (nesmí se v těhotenství - teratogenní - v séru až 2 roky!!!, nutno ho odstranit z organismu - nutná detoxikace před graviditou)
  • Mavenclad - p.o., 2 léčebné cykly v 1. a 5. týdnu, nevhodný při kojení a v těhotenství, pacient nesmí mít hepatitidu, TBC a HIV (protože pacienta dlouhodobě imunosuprimujeme a nemáme antidotum na lék!!!), ale vnímavost na infekce se nesnižuje, tzn. neprdoělává oportunní infekce
  • Tecfidera (dymetylfumarát) - 2x/D tbl., nežádoucí účinky GIT potíže, flush (th. kyselina acetylsalicylová), monitorace krevního obrazu, ovlivňuje imunitní systém (obranyschopnost organismu)
  • Natalizumab - blokuje přestup T-lymfocytů do CNS!!!, redukuje ataky o 60%!!!, riziko PML (progresivní multifokální leukoencefalopatie) - příčina:  aktivace JC viru (poliomavirus) s možností úmrtí, proto se změří protilátky na JC viru (ELISA)
  • Gilenya - blok SP 1 receptorů, T-lymfycyty jsou zadržovány v uzlinách; p.o. léčba; riziko PML (viz výše, ale nižší než u Natalizumabu), nutná kardiologická monitorace (hrozí AV blok), nesmí brát kardiálně zpomalující léky (betablokátory)
  • Lemtrada - selektivní imunosuprese proti CD 52; i.v. 5 infuzí ve dvou cyklech; premedikace kortikoidy, antipyretiky, antihistaminiky; dáváme acyklovir 1 měsíc před zahájením léčby; nežádoucí účinky - kopřivka, ale i sekundární autoimunita (např. tromboctopenická purpura, AI tyreoiditida)
  • Monoklonální protilátky - výzkumy, vysoká účinnost, redukce ataka, vyšší míra závažných komplikací (PML, trombocytopenická purpura)
  • Symptomatická léčba RS:
  • spasticita - Baclofen, tetrazepam (Myolastan) už moc ne, tizanidin, botulotoxin lokálně
  • sfinkterové potíže - léky vázány na urology - Ditropan ad.
  • u areflexie detrusoru pak autokatetrizace
  • obstipace - laxancia
  • inkontinence
  • sexuální poruchy u mužů i žen - th. Viagra
  • deprese (SSRI), anxieta, neuroleptika, psychoterapie
  • bolest - často neuralgie trigeminu (gabapentin, karbamazepin, ad.)
  • únava - pomáhá cvičení, Viregyt K, Modafinil, Methylfenidat
  • porucha chůze - Fampridin, zrychluje chůzi (a prodlužuje krok)

Jehlová EMG (dr. Voháňka):

  • využívá se omezeně
  • senzitivita nízká
  • velikost elektrody na konci jehly má zásadní vliv na výsedek EMG
  • single fibre elektrody byly velmi drahé, proto že používají tlustší elektrody
  • vizuální i sluchové hodnocení jehlové EMG
  • vyšetření v klidovém stavu - inzerčí aktivita - škrábnutí jehly po gramodesce;
  • ploténková aktivita - ploténkový šum - šum lastury přiložené k uchu
  • v klidu ve svalu není žádná aktivita
  • abnormální aktivita mimovolní:
  • 1) inervované
    • fibrilace,
    • POV (pozitivní ostrá vlákna),
    • KRV (komplexní repetitivní výboj),
    • myotonické výboje
  • 2) denervované
    • fascikulace,
    • myokymie (grupované fascikulace),
    • kramp (křeče),
    • neuromyotonie (vzácné)
  • rozdíl myotonie (opakované pohyby nezhoršují) a paramyotonie (opakované pohyby zhoršují)
  • volní EMG
  • motorická jednotka - soubor svalových vláken inervované jedním motoneuronem
  • měříme amplitudu, šíři, trvání, počet fází, stabilita
  • myopatie ...

Poruchy nervosvalového přenosu (dr. Voháňka):

  • Lambert-Eatonův myastenický syndrom
  • botulismus
  • myastenia gravis
  • kongetnitální myastenie (velmi vzácné)
  • myastenie
  • 1/10-20 tis. ob.
  • ženy 2-3 decenium
  • muži 5-6. decenium
  • příčina nejč. protilátky u acetylcholinovému rceptoru
  • th.: thymektomie, zp. tymomem
  • spojitost s malobuněčným karcinomem plic
  • symptomy
  • 15% jen okohybné svaly (musí být min. 2-3 roky), 85% generailzované onemocnění
  • vyhledávají lékaře pro únavu svalů (progredující slabost)
  • kolísání příznaků - během dne se nezhoršuje; ale mají diplopii ráno po probuzení a ta mizí (kvůli REM)
  • hltan - potíže polykání
  • slabost šíjového svalstva
  • zpočátku slabost proximální části HKK
  • ptóza - asymetrická!!!
  • drží si bradu (ještě si drží bradu pacienti s ALS)
  • tymom nezpůsobuje těžší myastenii
  • k dg. hrudníku - thymom - MR hrudníku
  • thymometomie řeší tymom, ne myastenii
  • tymektomii děláme nebo neděláme podle typu protilátek, které jsou v séru (anti MuSK ...)
  • často spojena s tyreopatiemi, revm. artritidou, lupus, ...
  • pacienti s dalšími autoimunitami se hůře kompenzují
  • test syntostigminem
  • EMG o vysokých výbojích - nepříjemné pro pacienta
  • lépe single fibre - super na orbicularis oculi (97%) - mikrostimulace - jitter
  • léčba myastenia gravis: syntostigmin při akutním stavu, jinak Mestinon, Atatioprim, ...
  • podávání IVIG, plazmaferéza - záchranná th.
  • kortikoidy - u 1/3 pacientů i zhoršení stavu myastenie
  • v budoucnu monoklonální protilátky
  • th. steroidy a imunosupresivy nutná dobrá compliance pacientů
  • operace tymektomie dnes (21.05.2019) už jen laparoskopická, v minulosti velká operace s otevřením hrudníku, bolestivost
  • odstranění brzlíku (tymetomie) - zvyšuje šanci na dlouhodobou remisi a sníž. dávek léků
  • léky a chemikálie zhoršující myastenii (nervosvalový přenos) - myoerlaxancia, botulotoxin, inhibitory cholinesterázy, 3,4-diaminopyridin, hadí jedy, bojové chemické látky, insekticidy, atb - některá antibiotika (např. amnoglykosidy!!!, makrolidy apod.), antiarytmika, statiny, nepodávat MgSO4 v infuzi!, centrální myorelaxancia (benzodiazepiny apod.)
  • maligní hypertermie u myastenie nehrozí!
  • vyvolat může D-penicilamin a interferon alfa
  • Myastenická krize

Kondukční studie (dr. Vlčková):

  • důležité uvést proč pacienta na EMG posílám
  • důležitý akční potenciála a rychlost vedení
  • důležitá věk a výška
  • důležitá latence - doba vedení nervu ke svalu
  • amplituda - výška potenciálu
  • rychlost vedení je ovlivněna myelinizací nervových vláken
  • blok - nepřevedení části signálu
  • pokud je demyelinizace mimo bežné účiny, může jít o vážné nemoci - MNM, CIDP apod.
  • chronodisperze - zn. demyelinizace mezi proxiální a distální stimulací
  • ortodromně - správá stimulace
  • antidromně - v protisměru nevu
  • F vlna - míšní oblouk
  • demyelinizace prodlužuje latence
  • axonopatie (ztráta axonů) - nízké amplitudy (jen část axonů převede potenciál)

 Evokované potenciály:

  • snímání elektrofyziologické odpovědi na zevní podnět - VEP, SEP, MEP
  • reakce jsou výrazně menší, proto se musí zprůměrovat
  • VEP - monokulární vyšetření, každé oko se vyšetřuje zvlášť, důležitá je kvalita monitoru
  • indikace - nejč. neurtida n. opticus nebo podezření ze zvažné léze n. opticus - např. přetětí
  • SEP - prodloužené EMG, odráží jen zadní provazce míšní
  • důležitý je centrální senzitivní kondukční čas
  • využití - mozkové a míšní léze (např. pacienti v komatu)
  • mozková smrt - bez reakcí subkortikálně a kortikálně (využíváme BAEP)
  • BAEP - vlna 1 a 2
  • využití objektivní audiometrie (simulace), RS, leukodystroie, gliomy, prognoza komatu, diagnostika mozkové smrti, peroperační monitorace
  • v minulosti mozková smrt CT Ag, nyní BAEP
  • rozdělení na poruchy prekochleární, kochleární a retrokochleární

 


CT a MR

Počítačová tomografie, CT  (Dr. Keřkovský)

  • CT od cca. roku 1963 (základy)
  • rotující rentgenky a senzory
  • tomografická metoda - 1 řez
  • RTG sumace objemu - to je základní rozdíl od CT
  • voxel - 3D pixel, krychle
  • Hounsfieldova stupnice - nastavena dle absorbce vody - 0 je voda, vyšší a nižší denzita je + (většina tkání) a - je vzduch, plíce
  • "oknění" - nastavení citlivosti v nízkých denzitách (např. 35 H.)
  • nejč. porucha - posun stolu, porucha rentgenky, porucha software
  • kontrasty - intravaskulární, perorální, intrathekální, intrakavitální
  • kontraindikace - alergie na jodové kontrastní látky a renální selhání (kontrastní nefropatie, relativně častá) - důležitý je kreatinin - nad 135 mmol/l
  • premedikace kortikoidy, Dithiaden
  • věk nad 70 let je rizikový faktor kontrastu při CT
  • pokud je kontraindikováno CT s kontrastem, je možné použít např. scinti plic
  • topogram - rychlý rentgenový scan
  • CT LS páteře kvůli ploténkám - jen pokud je kontraindikace k MR
  • v poslední době využití multidetektoru
  • správní postup např. u detekce patologie Th páteře - nejdříve RTG a pak až CT na konkrétní etáž
  • na diskoligamentozní poranění je lepší MR
  • CT v neuraradiologii - akutní stavy (trauma, CMP), ostatní jen výjimečně - cisternografie, CT myelografie, perfúze, skelet
  • není indikace CT - neakutní bolest hlavy, první epiparox (???????????), v oblasti páteře i akutní stavy
  • dlouhodobé bolesti hlavy - vhodné MR mozku
  • Indikace CT - trauma, CMP, IC hemoragie
  • denzity - čerstvý hematom, nízké denzitiy - hyperakutní krvácení, chron. SDH - postupně odbarvování 3-4 dny až do subd
  • epidurál - většinou arteriální, většinou velký, čočkovitý tvar na CT, většinou nepřesahuje švy
  • SDH spíše pod kalvou, vytšinou venozní z přemosťujících žil, přesahuje švy
  • SDH z trombozy splavů - vzácné
  • IC hematomy - netraumatické (hypertenze, typicky bazální ganglia), traumatické
  • u krvácení CT Ag - aneurysma, AV malformace
  • na CT angio má jiné denzity hematom než čerstvá krev
  • SAK - náhlá bolest hlavy, veget. symptomatika ... CT otazné zda ano či ne
  • globální mozkový edém - spíše vzácné
  • ČERSTVÁ ISCHEMIE MOZKU - negativní nález u cca. 50% pacientů s iCMP v prvních 12 hodinách
  • čerstvá ischemie - minimální změny na CT, někdy dens artery sign, je dobře vidět
  • CTA - uzávěr kmenů mozkových tepen
  • subakutní chron. fáze - výraznější hypodenzita
  • CT angio není 100% metoda k vyloučení okluze menší cévy!
  • CT perfuze mozku výhodnější dělat nad 6 hodin od vzniku se dělá Brno a Ostrava
  • v případě pochybností možnost udělat MR, hlavně zadní jáma - hodně artefaktů, pro malé kmenové léze není CT ideální
  • tromboza žilních splavů - často ženy kuřačky s bolestí hlavy, myslet na to (mají městnání v papilách), ale MR může být falešně pozitivní
  • záněty CNS - mohou se na zobrazení přehlédnout, ale lumbální punkce je základ; vhodné např. pro abscesy

Magnetická rezonance (Dr. Keřkovský):

  • nevýhody - DOPSAT PODLE MP3
  • výhody - neinvazivní, měkkotkáňový kontrast, jakákoliv rovina řezu, MR angiografie, ERCP, PMG,
      kontrastní látka Gd (málokdy alergie, ale hrozí NEFROGENNÍ SYSTÉMOVÁ FIBROZA), indikace dle epikrízy (drobné metastázy? tumory? RS v iniciální fázi?)
  • ke zvážení zda CT s kontrastem nebo MR s kontrastem - konzultujeme s radiologem
  • kontraindikace jsou na  - www.crs.cz  (některé KS, elektrody, cévní svorky intrakraniálně, kochleární implantáty, cizí předměty)
  • relativní KI - jakékoliv kovy nad 6 týdnů bezpečné
  • magnetické pole - síla, táhne předměty k sobě
  • problém ohřátí kovového implantátu - větší kovy - jen stupně celsia, nejde o vážný problém
  • kovový materiál dělá artefakty
  • cévní svorky v mozku mohou udělat SAK
  • indikace - vše na co se nehodí CT
  • spondylodiscitida - scintigrafie?
  • tumory - intraaxiální (z mozkové tkáně, infilatrativní), extraaxiální (mimo mozek), intraventrikulární (např. centrální neurocytom)
  • záněty - raději MR než CT, hlavně abscesy
  • 90% tumorů se systí, sytí se kontrastem i zánět
  • MR kazuistiky
  • mostomozečkový kout - schwanom
  • mozeček - leptomeningeální metastáza
  • ageneze corpus calosum
  • schizencefalie
  • aneursysma a. basilaris
  • tumor zadní jámy lební se zánikem 4. komory (ependymom)
  • mnohočetný myelom (útlak míchy)
  • chondrosarkom
  • perimyelografie (pokud nelze MR) - meningeom
  • myelopatie z útisku C míchy
  • intramedulární ependyom, hemangioblastom (Von Hipple-Lindau)
  • radikulomyelitida
  • transverzální myelitida
  • RS
  • Dévicova choroba
  • AV malformace

Specialitky MR pro dg. čerstvých iCMP (resitrukce difuze):

  • DWI - difuzní vážené řezy
  • DWI b0 ...
  • ADC - kvantifikace difuzivity
  • DTI (traktografie = fibertracking)
  • Funkční MR (fMRI) - měří prokrvení v místě aktivní části mozku (obdoba DTI, ale V KORTEXU), hlavně jako předoperační vyšetření - funkční konektivita
  • čerstvá ischemie je vidět v řádu minut na DWI
  • diff. dg. vs. tumor vs. absces vs. adenoca plic vs. lymfom vs. gliom vs. Creutzfeldt-Jacob

 

Intervenční neuroradiologie (dr. Bartušek):

  • stenozy, disekce, tepenné uzávěry, aneurysmata ad.
  • přístup 99% a. femoralis comunis, výjimečně přes, a. axilaris, radialis, brachialis
  • technika - PTA, stent
  • ke sklidnění pac. dáváme Propofol nebo Dormicum
  • nejč. se dělá stenting
  • cave! komplikace vpichu třísla - hrozí i retroperitoneální krvácení
  • léčba - stent, coiling, FD
  • disekce - th. stenty, konzervativně, nutná duální antiagregační th.
  • iCMP - nejč. příčina dlouhodobé invalidity; iCMP - 3. nejč. příčina úmrtí; etiol. - tromboza, disekce, vazospasmy; embolie 80% do ACM
  • lépe prokrvácená ischemie než aby zůstala céva uzavřená
  • th. okno trombolýzy - 8 hodin přední povodí, zadní povodí 12 hodin!
  • mechanická trombektomie u velkých tepnének - klasicky ACM M1, M2 ...
  • po 1. retrakci plná rekanifikace
  • Kardegic - prevence zavření stentu
  • mechanická trombektomie není omezená věkem
  • problém u starých pacientů - vinutost řečiště

Kazuistiky:

  • kazuistika 1: ALS - (bez bolesti, bez výpadku senzitivity, monoparéza, postupně progredující paraparéza, postupně na HKK, dg. se opírá o EMG)
  • kazuistika 2: ALS - smíšená kvadruparéza s akcentací na HKK, výrazná slabost a atrofie šíjových svalů a trupových svalů, fascikulace
  • ALS - neurodegen. on. MND, rozvoj progresivních paréz, degenerace motoneuronů
  • formy amyotrofické laterální sklerózy ALS - klasická (spinální), progresivní bulbární paralýza, progres. svalová atrofie, primární laterální skleroza
  • iniciální příznaky: fokální začátek, postižení svalů - končetinové, bulbární (dysartrie, dysfagie), respirační
  • není žádný dg. test
  • diff. dg. ALS: spondylogenní C myelopatie, L spin. stenoza, multifok. motorická neuropait, polyneuropatie, myastenie gravis, myopatie, Kennedyho choroba
  • ptoza hlavy, drop head - příčina, diff. dg.: ALS, postpolio syndrom, CIDP, myastenia gravis, myositida s inkluz. tělísky, izolovaná myopatie krčních extenzorů, facoskapulohumerální sval. dystrofie, nemalinová myopatie, spondylogenní C myelopatie, m. Parkinson, multisystém. aatrfoie, C dystonie, nežádoucí účinek botulotoxinu
  • kazuistika 3: IVF a hyperstimulační ovariální syndrom (OHSS) - CMP
  • kazuistika 4: IVF a hyperstimulační ovariální syndrom (OHSS) - RS (tumoriformní plaka)
  • OHSS častější u astenické ženy, polycystická ovaria, častěji migrény, častěji CMP, IVT kontraindikována při porodu po 10 dnech bo 3. trimestr gravidity
  • IVF a migrény - vyšší frekvence
  • migréna v graviditě - migréna v těhu 2-3 migrény zlepšení, ale s aurou mívají častěji
  • migréna nemá vliv na plod
  • léčba migrény v těhotenství: nevadí: paracetamol, Mg, rizikovější léky jsou brufen, triptany, ASA, novalgin, metoclopramid, gabapentin, citalopram, venlafaxin, metoprolol, nevhodné léky/kontraindikace: brufen ve 3. trimestru, sumatriptan ve 3. trimestru, ertoamin, oxycodon, topiramat, amitriptylin, valproáty
  • kazuistika 5: zmatenost, diplopie, dezorientace, špatně jedla - Wernickeho encefalopatie (nedostatek thiaminu), v ČR nejč. Wernickeho-Korsakovova syndromu - nejč. u alkoholiků; zhoršení podáním glukosy - první dáme thiamin, pak až glukosu!!!;
    Wernickeho encefalopatie, příznaky: zmatenost, oftalmoparézy, ataxie
    na MR hyperintenzity
    prognoza nejistá

  • další kazuistiky (poslední den kurzu) -
    • mozečková hemoragie (nutno udělat dekompresní kraniektomii, aby nedošlo k výhřezu mozečku do foramen ovale),
    • koma u mladé ženy s četnými záklony hlavy po potápění - denzní a. bazilaris s oboustrannou (!) disekcí (typicky půlměsíčitý tvar cévy na příčném zobrazení) - rizikové jsou záklony hlavy a iniciální symptomy jsou bolesti za krkem
    • mladý muž, nosil dítě za krkem - oboustranná disekce vetebrálních arterií
    • vzduchová embolie do mozku po pneumotoraxu plic

Slovníček:

  • Deteriorace = zhoršení stavu
  • Fluktuace = nepravidelný a nesoustavný pohyb „sem a tam“; v současnosti se užívá hlavně v přeneseném smyslu pro nepravidelné změny nějaké veličiny.
 
Share on Myspace
Chci se zeptat, diskutovat...
Dům bylinek
CHORVATSKO - dovolená za neuvěřitelné ceny
--------------------------------------- BIOPOTRAVINY ESHOP
---------------------------------------
Přidat odkaz
Bezplatná právní poradna

Psychotesty online

Alkoholik

Kuřákova plíce

Moje starosti

Příznaky a projevy nemocí

Bylinky pro všechny