Článek obsáhle pojednává o všech běžných metodách ženské antikoncepce - tedy přirozené (plodné a neplodné dny), bariérové, chemické, hormonální. Pojednává i o ne zcela běžných (a méně spolehlivých) metodách - laktace (kojení) a o imunologické metodě ochrany. V závěru je krátké pojednání i o interrupci.

___
___

Plodné a neplodné dny (přirozené metody antikoncepce)

Přirozené metody antikoncepce jsou založeny na přirozených známkách, které signalizují, zda je žena v období plodném nebo neplodném. V normálním měsíčním cyklu se vajíčko uvolňuje jen jednou, zhruba vprostřed mezi dvěma menstruacemi. Při pravidelném 28denním menstruačním cyklu by žena měla být přibližně týden po a týden před měsíčky neplodná (postmenstruační a premenstruační neplodná fáze), naopak týden uprostřed cyklu, tj. 3 dny před a 3 dny po předpokládané ovulaci (uvolnění vajíčka) se považuje za období největší plodnosti. Sex se provozuje pouze ve dnech neplodných, ve dnech plodných se abstinuje. Spíše než o antikoncepci v pravém slova smyslu jde o periodickou sexuální abstinenci.

Otázkou je, nakolik je metoda neplodných dnů přirozenou, když v nechráněných cyklech člověk stejně jako ostatní primáti vykazují nejvyšší frekvenci koitů právě v období plodných dnů. Je to pochopitelné opatření přírody, zajišťující maximální pravděpodobnost oplodnění. Spočívá v produkci feromonů, směsi těkavých látek produkovaných samičkou a registrovaných čichovými buňkami samečků, vyvolávajících sexuální aktivitu. Feromony jsou v živočišné říši běžné a řada vědců s jejich vlivem počítá i u člověka. Z tohoto pohledu je omezování sexuálních aktů  právě v plodném období zcela nepřirozené.

K výpočtu, resp. detekci plodných a neplodných období slouží řada metod. Poovulační neplodná fáze je bezpečnější pro sex než neplodné období předovulační.

Výpočet plodných a neplodných dnů

Kalendářová metoda je nejstarší, zavedená Rakušanem Knausem a Japoncem Oginem v roce 1929. Podmínkou je, aby žena měla pravidelný menstruační cyklus a vedla si řádně alespoň rok menstruační kalendář. Určí se nejkratší a nejdelší cyklus za posledních 12 měsíců. První plodný den se vypočítá jako délka nejkratšího cyklu mínus 19. Poslední plodný den je délka nejdelšího cyklu mínus 11. Má-li žena poměrně pravidelné cykly mezi 25-30 dny, je podle výše uvedeného neplodná 1.-5. den, tj. prakticky období menstruace a pak až od 20. dne cyklu počítáno od prvního dne menses. 6.-19. den je nutné považovat za fertilní a pro sex zakázané období.
I při správném provádění je spolehlivost nízká, uvádí se 20-40 otěhotnění na 100 žen za rok a proto se nedoporučuje.

Plodné dny podle bazální teploty

Teplotní metoda spočívá v měření bazální teploty. Vlivem termogenetického účinku progesteronu žlutého tělíska na termoregulační centrum v hypotalamu mozku dochází v druhé polovině cyklu ke zvýšení teploty. Její výkyvy jsou nízké (cca 0,2-0,6°C) a je nutné ji měřit za standardních  a konstantních podmínek: v ústech, pochvě nebo konečníku vždy ráno ve stejnou hodinu ještě v posteli před zahájením jakékoli aktivity po dobu nejméně 5 minut. Neplodná fáze začíná 3 dny po vzestupu teploty a trvá až do menses. Metodou nelze zjistit postmenstruační neplodné období.
K odhadu preovulační neplodné fáze je možné kolem ovulace (tj. zhruba den před zvýšením teploty a den vzestupu) vymezit další 3 dny a tuto periodu 8-9 dnů pokládat za fertilní období. Až 20% žen však i při ovulaci postrádá bifázickou teplotní křivku a z tohoto důvodu tuto metodu nemohou využívat.

Hlenová metoda výpočtu podných a neplodných dnů

Hlenová metoda spočívá v měnlivém množství a charakteru hlenu v rodidlech v závislosti na hormonálních změnách během menstruačního cyklu. Zkoumá se mezi stydkými pysky ráno ihned po probuzení. Metodu popsali v 60. letech minulého století manželé Billingsovi z Austrálie (sami katolíci s osmi dětmi). Rozlišují se tzv. suché dny, kdy je po menstruaci hlenu málo nebo žádný, pokud je přítomen, je hustý, trhá se a nedá vytáhnout. Žena má pocit suchosti vulvy. Tyto dny se považují za bezpečné pro sex. Jakákoli změna hlenu signalizuje začátek plodných dnů. Tzv. vlhké dny charakterizuje bohatý, řídký, jasný, vodnatý hlen, jenž lze vytáhnou ve vlákno. Žena má pocit vlhkého a kluzkého pohlaví. Poslední den detekce hlenu se označuje za hlenový vrchol a žena je nejplodnější. Následují zase dny suché. Po 3 suchých dnech začíná předmenstruační neplodná fáze.

Cervikální metoda výpočtu

Cervikální metoda se považuje za přesnější než je hlenová. Znamená denní samovyšetřování čípku děložního palpací. Po menses je čípek uložen níže, blízko poševního vchodu, je tuhé konzistence a jeho ústí je uzavřené. Běží neplodné dny. Jakákoli změna – změknutí, pootevření, posun vzhůru – znamená začátek plodných dnů. 3 dny poté, co se čípek vrátí do tuhé konzistence a původní polohy, začíná druhá neplodná fáze.

Plodné dny podle metody krystalizace slin

Analogicky cervikálnímu hlenu se mění během cyklu chemické složení a obsah solí ve slinách. Periovulačně lze registrovat specifickou krystalizaci způsobeno zvýšenou koncentrací chloridu sodného speciálním kapesním mikroskopem. Mimo periovulační období jsou struktury amorfní, periovulačně se zobrazují struktury připomínájící list kapradi. Jev se nazývá FENOMÉN ARBORIZACE.

LH v moči

Rychlé stanovení LH v moči jako jednostupňový test ovulace slouží k spolehlivé detekci ovulace. Aby bylo možné zachytit LH-pík, (tj. nejvyšší hladinu) je nutné odběry provádět ve 24, resp. 12-ti hodinových intervalech. Test prokazuje vzestup LH 1-2 dny před ovulací.
Pro běžnou praxi je tato nákladná metoda nepoužitelná.

Samozabarvovací kalhotky

Ve světě se připravuje výroba „inteligentních kalhotek“, které nositelku změnou barvy upozorní na blížící se ovulaci.

Výhody a nevýhody uvedených metod

Výhody metody jsou zřejmé, je široce použitelná, dostupná a neškodná. Její hlavní předností je, že ji jako antikoncepci akceptuje římskokatolická církev (papežův apel – „vatikánská ruleta“) a její zástupci jsou ochotni ji propagovat a vysvětlovat při misích v zaostalých zemích.

Nevýhodou je značná nespolehlivost, byť ji metody detekující periovulační období zpřesňují. Vajíčko se totiž může uvolnit prakticky kdykoli, i při prvním pohlavním styku, dokonce i při menstruaci. Někteří autoři upozorňují na určité riziko vrozených vývojových vad počatých dětí, vyplývající z nadměrné zralosti vajíček oplodněných mimo maximální období plodnosti.
Lze také spekulovat o selekci pohlaví, v maximálním ovulačním vrcholu se koncipuje více chlapců, déle od ovulace je vyšší pravděpodobnost děvčete.

Bariérové metody

Pesar, hubka a femidom (dámský kondom)

Chemické metody antikoncepce

Nitroděložní tělísko (IUD = intrauterine device)

Hormonální antikoncepce

K zavedení hormonální kontracepce vedlo několik zásadních objevů. V 17. století Reijnier de Graaf dospěl k poznatku, že se zrání foliklů zastavuje v přítomnosti corpus luteum (žlutého tělíska). V roce 1897 John Beard vyslovil hypotézu, že látky produkované žlutým tělískem blokují ovulaci. V letech 1919-1921 tuto hypotézu potvrdil Ludwig Haberlandt v pokuse, v němž transplantoval ovária březích králičích samic netěhotným, a popsal termín „hormonální sterilizace“. V roce 1924 Eugen Steinach a Walter Hohlweg zahájili výzkum pohlavních hormonů. V roce 1932 Hohlweg a Junkmann popsali pohlavní centrum v hypotalamu. V témže roce statistik Pearl popsal po něm pojmenovaný index.

V roce 1934 Hohlweg objevil pozitivní zpětnou vazbu mezi estrogeny a LH. V roce 1935 Hohlweg a Hans Herloff Inhoffen syntetizovali ethinylestradiol, perorální, extrémně účinný estrogen, a v roce 1938 perorálně účinný 17-ethinyltestosteron (ethisteron), který se stal základem velké skupiny syntetických gestagenů.

Tyto myšlenky a objevy však nalezly uplatnění až díky populační explozi po druhé světové válce. V roce 1951 Djerassi objevil 19-norsteroidy, látky s vlastnostmi podobnými přirozeným hormonům vaječníku. V roce 1953 Pincus a Chang zveřejnili supresi ovulace prováděnou na zvířatech. První klinické testování hormonálních antikoncepčních pilulek proběhlo v roce 1956 na portorikánských ženách. Rozhodující zásluhu měli vědečtí pracovníci Pincus,  Chang, Rock a Garcia. Přípravek obsahoval 150μg mestranolu (methylethinylestradiolu) a 10mg norethinodrelu. V roce 1959 příslušné státní instituce v USA schválily široké zavedení přípravku a ten byl v roce 1960 uveden firmou Searle na americký trh pod názvem Enovid-10. V roce 1961 firma Schering uvedla na evropský trh preparát Anovlar obsahující 50μg ethinylestradiolu a 4mg norethisteronacetátu. Další vývoj směřoval k vývoji nových látek a redukci dávek, aby se snížila frekvence vedlejších nežádoucích účinků. Mestranol, estrogen prvních kontraceptiv, byl nahražen aktivním metabolitem ethinylestradiolem. Nejoblíbenějším gestagenem se stal levonorgestrel jako představitel II. generace progestinů. V 70. letech byly vynalezeny gestageny III. generace („nové progestiny“) – tj. desogestrel v roce 1974 (do klinické praxe uveden v roce 1981), gestoden v roce 1975 (do praxe 1987) a norgestimát v roce 1977 (do praxe 1986). Zatím nejnovějším gestagenem, od roku 2000 uváděným v kontracepční směsi na světový trh, je drospirenon.

Hlavním mechanismem účinku kombinované orální kontracepce (COC=combined oral contraception) je zastavení zrání vajíček a zabránění jejich uvolnění z vaječníku (blokáda ovulace), vedlejšími mechanismy je zahuštění hlenu děložního čípku, čímž se sníží jeho prostupnost pro spermie, a dále změny na děložní sliznici, které způsobí, že ani oplodněné vajíčko se nemůže zahnízdit (nidovat).

Dělení hormonální antikoncepce

Dnešní tradiční hormonální antikoncepce je pilulka obsahující směs syntetických ženských pohlavních hormonů (estrogenů a gestagenů, resp. progestinů, progestin=syntetický gestagen). Podle chemického složení se dělí na estrogen dominantní a gestagen dominantní, staré vysokodávkované, vysokodávkované a nízkodávkované, jednostupňové, dvoustupňové a třístupňové.

Jednostupňové (monofázické) obsahují jeden druh tablet se stejným  množstvím hormonů, dvoustupňové (bifázické) obsahují dva druhy tablet a třístupňové (trifázické) tři druhy tablet, aby lépe odpovídaly přirozeným kolísajícím hladinám hormonů během menstruačního cyklu. Nízkodávkované přípravky se dále dělí na „low dosed“ obsahující 30-35μg ethinylestradiolu, „very low dosed“ s 20μg ethinylestradiolu a „extremely low dosed“ s méně než 20μg. Vrcholem vývoje by měly být přípravky nízkodávkované, tj. obsahující 35 a méně μg ethinylestradiolu, a zároveň obsahující některý z nových progestinů (desogestrel, gestoden, norgestimát, event. dienogest), ať už jsou jednostupňové nebo třístupňové.

Dalším pokrokem je zavádění drospirenonu, unikátního progestinu s farmakologickým profilem blízkým přirozenému progesteronu s antimineralokortikoidním a antiandrogenním účinkem. Přípravek Yadin (v zahraničí prodávaný pod názvem Yasmin) s 30μg ethinylestradiolu a 3mg drospirenonu,  ve světě známý od roku 2000, má být na českém trhu běžně k dostání od poloviny letošního roku.

Přehled kombinovaných antikoncepčních přípravků dostupných v ČR

Kolik estrogenu a progesteronu jednotlivé hormonální antikoncepce obsahují

Název                             μg estrogenu          μg progestinu

• Jednostupňové

Gravistat 125             50 EE                          125 LNG

Neo-Stediril                50 EE                          125 LNG

Non-Ovlon                 50 EE                          1000 NESA

Stediril                        50 EE                          500 LNG

Restovar                    37,5 EE                        750 LYNE

Diane 35                     35 EE                          2000 CPA

Microgynon                30 EE                          150 LNG

Stediril 30                     -„-                                  -„-

Minisiston                  30 EE                          125 LNG

Cilest                          35 EE                          250 NGM

Marvelon                   30 EE                          150 DSG

Regulon                        -„-                                  -„-

Mercilon                    20 EE                          150 DSG

Novynette                    -„-                                  -„-

Femoden                    30 EE                          75 GSD

Minulet                        -„-                                  -„-

Harmonet                   20 EE                          75 GSD

Logest                          -„-                                  -„-

Minesse                     15 EE                          60 GSD

Mirelle                         -„-                                  -„-

Jeanine                       30 EE                          2000 DNG

Yadine                        30 EE                          3000 drospirenon

• Dvoustupňové

Anteovin 11/10           50/50 EE                      50/125 LNG

• Třístupňové

Trinordiol 6/5/10         30/40/30 EE                 50/75/125 LNG

Triquilar 6/5/10             -„-                                  -„-

Tri-Regol 6/5/10 +7       -„-                                  -„-

Trisiston 6/6/9              -„-                                  -„-

Trinovum 7/7/7           35/35/35 EE                 500/750/1000 NES

Pramino 7/7/7              35/35/35 EE                 180/215/250 NGM

Tri-Minulet 6/5/10      30/40/30 EE                 50/70/100 GSD

• Kombifázické

Gracial 7/15                 40/30 EE                      25/125 DSG

Použité zkratky:

EE = ethinylestradiol                                CPA = cyproteronacetát

NES = norethisteron                                NGM = norgestimát

NESA = norethisteronacetát                    DSG = desogestrel

LYNE = lynestrenol                                GSD = gestoden

LNG = levonorgestrel                              DNG = dienogest

Občas se objeví studie zdůrazňující, že užívání „nových progestinů“ je spojeno s dvojnásobným rizikem žilních komplikací (trombóz a embolií) oproti starším přípravkům. Obecně je toxicita hormonálních pilulek velmi malá a statistiky dokazují, že riziko smrtelné komplikace u uživatelek antikoncepčních pilulek je nižší než riziko úmrtí ženy při řízení auta, úrazu v domácnosti nebo hraní ženského fotbalu.

Pilulka se užívá pravidelně jednou za 24 hodin nejlépe ve stejnou hodinu po dobu 21 dnů, poté následuje 7 dní bez pilulek. Čím jsou hormonální dávky nižší, tím je pravidelnost užívání důležitější. Pípací kartičky nebo informace mobilním telefonem ženu upozorní na nutnost užití pilulky v danou hodinu. Pokud žena zapomene a vzpomene si do 12 hodin, lze pilulku ještě vzít a zpravidla se nic nestane, antikoncepční spolehlivost zůstává zachována. Pokud se opozdí o více než 12 hodin, je vhodné se chránit ještě další antikoncepční metodou. Rovněž je významné, v kterém týdnu pacientka tabletku zapomene.

U tablet Tri-Regol je týdenní pauza vyplněna 7 neaktivními tabletami bez hormonů ale s obsahem železa.
Přípravky Minesse a Mirelle s extrémně nízkým dávkováním  estrogenů (tj. pod 20μg v tabletě) mají jiný režim užívání, podávají se 24 dnů a následující 4 dny se bere placebo, tabletka hormony neobsahující.

Na trh byl rovněž uveden první kombifázický přípravek pod názvem Gracial s 22 tabletami v jednom balení, 6 dní je pauza bez pilulek.

Kdy se nesmí brát antikoncepce (kontraindikace)

Absolutní kontraindikací hormonální antikoncepční pilulky je gravidita, probíhající nebo anamnestická tromboembolie, závažná hepatopatie, cholestáza aktuální i anamnestická (těhotenská), porfýrie, poruchy krevní srážlivosti aimunity, závažná hypertenze s cévním postižením, psychické choroby, anamnéza herpes gestationis, hormonálně dependentní karcinomy, diabetes mellitus ve stádiu angiopatií, těžká migréna a cerebrální ischémie. Tabletky by neměly polykat ani kuřačky.

Příznivé vedlejší účinky kombinované orální kontracepce se týkají mnoha oblastí. Toxicita přípravků je minimální. Vysoce účinná (Pearl index 0,03-0,5) a plně reverzibilní prevence těhotenství umožňuje ženě velkou volnost v rozhodování o sexuální aktivitě. Oproti bariérovým a chemickým metodám lze mluvit o naprostém komfortu pohlavního styku. Přípravky jsou na lékařský předpis běžně dostupné, i když jejich cena někdy není zanedbatelná.

Žena užívající antikoncepci není ohrožena potenciálními problémy, které gestace přináší (abortus, interrupce, mimoděložní těhotenství, hypotonie děložní po porodu, diseminovaná intravaskulární koagulace). Další plodnost ženy je do jisté míry chráněna, antikoncepce snižuje riziko pánevních zánětů a preeklampsie (vlivem dostatečné imunotolerance navozené dlouhodobým kontaktem poševní sliznice a děložního hrdla se spermatem). Měsíční krvácení bývá kratší, slabší, méně bolestivé, eliminuje se premenstruační a ovulační bolest, snižují se ztráty železa a výskyt sideropenické anémie. Jde fakticky o pseudomenstruaci.
V posledním týdnu před menstruací stoupá nervozita, podrážděnost a i úrazovost, u žen s hormální antikoncepcí je patrný pokles úrazovosti v premenstruu a během menses. Snižuje se výskyt vzácné katameniální epilepsie. Pro některé pacientky je významný ekonomický přínos spojený s nižší spotřebou menstruačních a hygienických vložek.

Další oblastí je prevence zhoubných nádorů. Již po ročním užívání se uvádí signifikantní pokles výskytu rakoviny ovaria a endometria (vaječníku a vnitřní výstelky dělohy). Ochrana stoupá s délkou užívání pilulky. Efekt přetrvává ještě až 15 let po vysazení antikoncepce. Prokázané je snížení benigních mastopatií a benigních ovariálních cyst. Zlepšuje se nebo eliminuje pelvipatie způsobené vasokongescí v pánvi.

V závislosti na složení preparátu se objevují příznivé účinky na endometriózu, myomy, na pleť (antiandrogenní efekt - snížení ochlupení, akné, seboroické dermatitidy). Estrogeny zlepšují kvalitu vita sexualis (sexuálního života).

Za neprokázané příznivé účinky se považuje zvýšení denzity kostní tkáně (u některých nízkodávkovaných je naopak popsáno snížení), příznivé ovlivnění autoimunitních onemocnění štítné žlázy, peptických vředů (žaludeční vředy) a revmatoidní artritidy.

Za nevýhody COC lze pokládat, že jejich užívání je vázáno na lékařský předpis. Je důležitá a nutná pravidelnost užívání.

Vedlejší účinky hormonální antikoncepce

Vedlejší nežádoucí účinky se vzhledem ke stále se snižujícím hormonálním dávkám v antikoncepční tabletě minimalizují, nicméně je nezbytné s nimi počítat. Krátkodobé nepříznivé účinky zahrnují nauzeu (nevolnost na zvracení), zvracení, mastodynii, event. sekreci z prsů, retenci tekutin a hmotnostní přírůstek.

Dlouhodobé vedlejší nepříznivé účinky jsou závažnější a mohou si vynutit přerušení léčby. Estrogenní složka COC zvyšuje koagulační faktory I, VII, X, tromboxan A2 a snižuje antitrombin III a prostacyklin, což vede z náchylnosti ke srážení krve. Kromě toho zvyšuje aktivitu systému renin-angiotenzin- aldosteron a retenci natria (sodíku), následkem čehož dochází k hypertenzi (zvýšení tlaku). Hormony jsou degradovány v játrech, změny jaterních funkcí při užívání pilulek se podobají těhotenství. Akcelerují rozvoj cholelitiázy (žlučníkových kamenů) a indukují produkci jaterních enzymů. Zvyšují riziko vzácného hepatocelulárního adenomu, který se však časem může transformovat ve velmi maligní karcinom. Po vysazení pilulek  vzácně přetrvává anovulace (zastavení uvolňování vajíček) a objeví se tzv. post pill amenorrhoea (oversupression syndrome) - tedy přechodná zástava menstruace.

Některé progestiny zvyšují koncentraci LDL ("zlý" cholesterol) a triglyceridů (TAG) a snižují HDL a toleranci glukózy. Mohou tak zhoršovat průběh aterosklerozy a s ní souvisejících chorob jako je ischemická choroba srdeční (ICHS) a cévní mozkové příhody  (CMP) nebo diabetu (DM). Rovněž se mohou podílet na výskytu pigmentací a kožních změn, vyvolat depresi, snižují lubrikaci pochvy a libido. Kromě progestinů III. generace snižují hladinu SHBG (sex hormone-binding globulin).

Při užívání hormonálních pilulek bylo pozorováno snížení hladiny vitaminu B2, B6, B12, kyseliny listové a zvýšení vitaminu A, C, mědi, železa, prolaktinu, kortizolu, STH, inzulinu. Někdy dochází k poklesu imunity a jsou patrné častější infekce, např. colpitis mycotica. Mohou být příčinou bolestí hlavy, problémů s očima, např. nesnášenlivosti kontaktních čoček.

Na velkých souborech je malé, nicméně statisticky významné zvýšení výskytu karcinomu prsů a děložního čípku. Zvýšení karcinomu prsu se týká pouze mladých, nerodivších žen. Co se týče problematiky rakoviny děložního hrdla, lze nalézt u pacientek s kontracepcí souvislost ve volnějším sexuálním stylu a častějším výskytu infekce papilomaviry. Nepochybně se na záchytu onemocnění projevuje pravidelnost gynekologických prohlídek, což se týká i nádorů prsu.

Hormonální přípravky podléhají lékovým interakcím (léky se navzájem ovlivňují). V případě některých léčivých přípravků je vzájemné působení léků významné. Antibiotika, imidazoly, rifampicin, léky proti epilepsii a psychickým chorobám, ale i některé další, ovlivňují působení antikoncepce a je nezbytné informovat lékaře a se změněným účinkem počítat.

Kouření při současném užívání hormonálních tablet výrazně zvyšuje možnost žilních komplikací (vzniku sraženin).

Netradiční metody - kožní implantáty, depotní injekce ad.

Sterilizace

Laktace (kojení) jako antikoncepce

Imunologická antikoncepce

Bizarní metody antikoncepce

Interrupce