Měření krevního tlaku (TK) patří neodmyslitelně k základnímu vyšetření v ordinaci praktického lékaře. Krevní tlak je měřen nejen u pacientů s akutními obtížemi budícími podezření na hypertenzi či u dispenzarizovaných (sledovaných) hypertoniků, ale pravidelné frekventní kontroly tlaku krve provádíme i u pacientů s cukrovkou (diabetem mellitem), renální insuficiencí (selháváním ledvin), dyslipidemií (zvýšeným tukem v krvi), ischemickou chorobou srdeční, dále u obézních pacientů nebo po cévní mozkové příhodě.

Arteriální hypertenze

Prevalence hypertenze v České republice se pohybuje okolo 40 %, s rostoucím věkem se dále zvyšuje (ve věku 64-74 let je to přibližně 60 %, ve věku nad 70 let asi 70 %). S rostoucí životní úrovní české populace, jejímž logickým důsledkem je prodloužená délka života, lze předpokládat další nárůst prevalence (počet existujících nemocí či zdravotních problémů ve vybrané populaci k určitému datu).

Diagnostika

Arteriální hypertenzeje spolu s dyslipidemií, diabetem, obezitou a nikotinismem hlavním rizikovým faktorem aterogenního postižení tepen, jehož důsledkem je především ischemická choroba srdeční ICHS či cévní mozková příhoda CMP. Řada studií prokázala korelaci mezi výší krevního tlaku a kardiovaskulární a cerebrovaskulární morbiditou a mortalitou.

Diagnózu arteriální hypertenze potvrzuje zvýšení TK nad 140/90 u dvou ze tří měření, a to při minimálně dvou návštěvách v ordinaci PL.

U 90 % hypertoniků se jedná o primární (esenciální) hypertenzi, u zbylých 10% pacientů nalézáme hypertenzi sekundární, kdy zvýšený krevní tlakje příznakem jiného onemocnění. Správná diagnóza a specifická léčba základního onemocnění vede mnohdy k odstranění sekundární hypertenze. Stanovení primární hypertenze je per exclusionem (vyloučení ostatního).

CAVE! U sekundární hypertenze vzbuzuje podezření hypertenze rezistentní k léčbě nově zjištěná hypertenze s TK nad 180/110 ve věku nad 55 let, hypertenze náhle nereagující na léčbu. Dáleje nutno brát v potaz laboratorní nálezy a klinické příznaky.

Správný postup měření krevního tlaku

Při měření krevního tlaku sedí pacient u stolu s pokrčenou horní končetinou (k měření můžeme určit končetinu dominantní, to jest končetinu, na které jsme při prvním měření naměřili vyšší krevní tlak), předloktí je ve výši srdce, před začátkem měření by měl být pacient v klidu, manžetu to nometru umístíme 1-2 cm nad loketní jamku, nafoukneme nad očekávaný systolický tlak a dále pomalu vyfukujeme. První slyšitelný jasný zvuk (Korotkovovův fenomén) označujeme jako hodnotu systolického tlaku, poslední zvuk stanovuje hodnotu diastolického tlaku.

Ideálně by měl být krevní tlak měřen třikrát, první měření se nezapočítává, z druhého a třetího uděláme průměr, který se stává posuzovatelnou hodnotou.

Měření tlaku krve ve stoje

U starších osob pro častý výskyt ortostatícké hypotenze (nízký tlak krve při vertikalizaci) měříme tlak krve i vestoje (až 30% jedinců). Obezřetní musíme být při přítomnosti tzv. auskultační mezery (přechodné vymizení Korotkovových fenoménů po jejich prvním objevení), pamatovat bychom měli na pseudohypertenzi při kalcifikaci brachiální tepny, stává se pak nekomprimovatelnou (zjistíme tak, že manžetu nafoukneme na 250mmHg a pulz na radiální tepně nevymizí), pacient má příznaky hypotenze při antihypertenzní terapii.

Prevalence (definice viz výše) syndromu bílého pláště roste s věkem!


Zatímco cílový tlak krve u nekomplikovaného hypertonika je do 140/90 mmHg, pro dispenzarizované (sledované) skupiny existují přísnější kritéria.

U diabetiků, mladých hypertoniků, metabolického syndromu, pacientů s postižením ledvin a proteinurií do 1 g/24 h, dále u pacientů po infarktu myokardu či cévní mozkové příhodě nebo pokud je SCORE větší než 5 %, je to hodnota do 130/80. U pacientů s proteinurií nad 1 g/24 h je cílová hodnota krevního tlaku pod 125/70 mmHg.

Domácí měření krevního tlaku a kontinuální monitorování

Zatímco v ordinaci praktického lékaře dominují rtuťové tonometry, a to především pro svou přesnost, v domácnostech pacientů se těší velké oblibě tonometry digitální, kde není nutná asistence druhé osoby a je zachycena i tepová frekvence.

Digitální tonometry na zápěstí a prst nejsou vhodné pro značnou nepřesnost!!!

Domácí měření tlaku krve (selfmonitoring)

je stále více populární, souvisí se zlepšováním zdravotní péče, edukací a lepší informovaností pacientů. Hodnoty pro domácí měření jsou jak u systolického, tak u diastolického tlaku krve díky očekávané redukci stresu v domácím prostředí průměrně nižší o 5 mmHg.

Jak často doma měřit TK

Doporučuje se měřit tlak krve sedm dní v týdnu,

• dvakrát ráno (před snídaní, v 6-9 hodin) a
• dvakrát večer (po večeři, v 18-21 hodin).

Výsledkem je průměrná hodnota ze všech měření. Pro efektivitu sledování takového měření je nutná dobrá spolupráce pacienta (compliance), pečlivý zápis hodnot TK. Vzhledem k tomu, že v domácím měření dominují digitální tonometry, je vhodné tyto přístroje pravidelně kalibrovat nebo provést kontrolu v porovnání s rtuťovým tonometrem v ordinaci PL.

ABPM - 24hodinové měření tlaku krve

Ambulantní monitorování TK (ABPM - ambulatory blood pressure monitoring) je přínosem k vyloučení nebo potvrzení některých onemocnění. Co se týče délky, jde o 24hodinové nebo 48hodinové monitorování tlaku krve, při němž jsou získávány záznamy TK v intervalu 15-30 minut.

Indikace ABPM

• Indikací k ABPM jsou například
• kolísavý krevní tlak,
• rezistence k antihypertenzní léčbě,
• diagnóza hypotenze či
• noční hypertenze,
• suspektní syndrom bílého pláště,
• zvýšený TK vtěhotenství,
• kontrola TK po úpravě medikace či korelace TK.

Přestože je vyhodnocení monitorování jednoduché, praktickým lékařům není v současné době hrazeno ze zdravotního pojištění (hrazeno pouze kardiologům a internistům) - informace z 08/2010.