Ostatní obory

___
___


Onemocnění vyvolaná Chlamydia trachomatis jsou nákladná v diagnostice i léčbě. U nemocných mohou navodit závažné zdravotní problémy a nepříznivě ovlivnit kvalitu života.

Racionální diagnostika, především akutních nekomplikovaných forem, léčba onemocnění a prevence z oblasti sexuální hygieny mohou snížit narůstající finanční náklady.

Vysoká prevalence a častý asymptomatický průběh chlamydiových infekcí vedou k progresivnímu šíření infekce v populaci. Lékařské vyšetření v různě dlouhém odstupu od akvírování infekce nemusí odhalit původce infekce, pokud po něm cíleně nepátráme.

 

Charakteristika chlamydií, jejich čeledi, rody a druhy

Gramnegativní bakterie Chlamydia trachomatis byla Graystonem a Wangem v roce 1975 identifikována jako původce sexuálně přenosných onemocnění (sexual transmited diseases - STD) v ekonomicky vyspělých zemích. V tropických a subtropických oblastech jsou onemocnění vyvolaná chlamydiemi závažným problémem po staletí.

K nim patří trachom a lymphogranuloma venereum. Světová zdravotnická organizace ročně eviduje více než půl miliardy sexuálně přenosných onemocnění, přibližně 90 milionů z nich představují infekce vyvolané Chlamydia trachomatis.

Před lety byly chlamydie považovány za mikroorganismy na pomezí bakterií a vírů. Dnes jsou jednoznačně řazeny mezi gramnegativní bakterie, avšak s odlišným růstovým cyklem a rozdílnou stavbou buněčné stěny. Chlamydie nejsou schopné syntetizovat vlastní ATP (pozn. ATP = adenosintrifosfát - zdroj energie pro buňky) a jsou závislé na hostitelské buňce, představují tak typického obligatorního intracelulárního parazita. Na rozdíl od gramnegativních bakterií v buněčné stěně schází kyselina muramová a mění se zastoupení lipidové složky.

Na základě analýzy 16srRNA rozdělujeme čeleď Chlamydiaceae na dva rody:

Rod Chlamydophila, do kterého náleží

• Chlamydia pneumoniae,
• Chlamydia psittaci,
• Chlamydia pecorum,
• Chlamydia abortus,
• Chlamydia felis a
• Chlamydia caviae

 

a rod Chlamydia s druhy

• Chlamydia trachomatis,
• Chlamydia suis a
• Chlamydia muridarum.

 

Pro člověka jsou patogenní

• Chl. trachomatis,
• Chl. pneumoniae,
• Chl. psittaci a
• Chl. pecorum.

 

Životní cyklus, elementární tělísko a perzistence

Životní cyklus rovněž odlišuje chlamydie od ostatních mikroorganismů. Infekční formu chlamydie představuje elementární tělísko, které není metabolicky aktivní a nereprodukuje se. Elementární tělísko endocytózou přechází do hostitelské buňky. Endozomje místem celého růstového cyklu. Při opakované reprodukci se endozom zvětšuje. Při barvení Lugolovým roztokem jej můžeme pozorovat jako inkluzní tělísko v napadené buňce. V průběhu 8 hodin přechází elementární tělísko v tělísko retikulární, které je větší (0,8-1 mm), vysoce metabolicky aktivní a neinfekční. Následuje několik hodin intenzivního dělení retikulárního tělíska, které posléze kondenzuje zpět do elementárních tělísek. Růstový cyklus chlamydií trvá 48-72 hodin. Výsledkem je rozpad hostitelské buňky s uvolněním až 10.000 infekčních elementárních tělísek.

Vpopředí zájmu a dalšího výzkumu je situace, kdy v hostitelské buňce perzistuje nedělící se forma chlamydie s omezenou metabolickou aktivitou. Hostitelská buňka nezahyne, přesto mechanismem exocytózy uvolňuje intaktní elementární tělíska. Stav perzistence byl popsán v roce 1980 Moulderem. Perzistence modifikuje klinické projevy imožnosti detekce infekčního onemocnění.

 

Ženská neplodnost a nádorové bujení

Nejčastějším důsledkem infekce chlamydiemije fibroproduktivní zánět. Obvykle bývá dáván do souvislosti s tubárním faktorem infertility (neplodnosti) žen. V popředí výzkumu jsou změny imunologicky navozené autoagresivity jako možného kofaktoru vzniku zhoubného nádorového onemocnění, především ovariálního karcinomu a karcinomu děložního čípku.

 

Klinický obraz infekce - příznaky, projevy

Sérotypy D - K chlamydia trachomatis jsou typickými původci urogenitálních a očních infekcí (viz výše). Oligo- či asymptomatický průběh (bezpříznakový) je pro infekci Chlamydia trachomatis typický.

Mnoho pacientů bývá v rámci zánětlivých symptomů malé pánve léčeno opakovaně protizánětlivou a antimikrobiální léčbou, bez precizní znalosti vyvolávající patogenní flóry.
Po infekci Chlamydia trachomatis bychom aktivně měli pátrat u žen s opakujícím se zánětem v oblasti malé pánve, u mužů s nespecifickou uretritidou, u pacientů s STD a jejich partnerů. Významnou rizikovou skupinou jsou mladé ženy se změnou partnera.

 

Ektopická gravidita, infekce plodu či potrat

U žen i mužů může navodit symptomy infekce dolních močových cest. U žen se podílí na rozvoji infertility (neplodnosti) se zvýšenou možností ektopické gravidity či abortů (potratů). Nepochybný je vertikální přenos z matky na dítě při průchodu porodními cestami, v poslední době stále častěji však bývá popisována i pravděpodobná intrauterinní infekce u dětí, které přišly na svět sekcí.

 

Reiterův syndrom, perihepatitida, Fitz-Hugh-Curtisův syndrom

Kloubní postižení, konjunktivitida, uretritida a nezřídka i dermatologická postižení jsou součástí Reiterova syndromu. Závažným stavem systémového onemocnění je perihepatitida s infiltrací kapsuly (Fitz-Hugh-Curtisův syndrom). Chlamydiové infekce mají kvůli svému průběhu vysoké riziko chronicity.

 

• PŘEHLEDNÝ ČLÁNEK O PŘÍZNACÍCH CHLAMIDIOVÉ INFEKCE JE ZDE

 

Za jak dlouho je možné diagnostikovat onemocnění

Chlamyidovou infekci je možné zjistit již po sedmi dnech od nakažení. Lékař většinou odebere vzorek z děložního hrdla u žen nebo z močové trubice u mužů. Infekci lze zjistit také z krve nebo metodou  DNA.Problém je bohužel v tom, že lékaři dělají takováto vyšetření málokdy nebo připisují příznaky jiné chorobě.

Léčba

Antibiotika

K eliminaci chlamydií podáváme antimikrobiální přípravky, tzn. antibiotika s předpokládaným intracelulárním průnikem a protichlamydiovým účinkem. Mezi ně patří

• doxycyklin,
• makrolidová antibiotika a
• systémové fluorochinolony.

V léčbě akutních infekcí lze využít krátkodobá schémata léčby - jednorázové podání azalidů nebo sedmidenní aplikace makrolidů, tetracyklinu či fluorochinolonů. U chronických infekcí nebo infekcí se systémovými projevy je prolongování léčby nezbytné.

Druhá léčba podle možností pacienta mění léčebnou skupinu, stejně tak i třetí terapie. Poslední léčebnou možností bývá kombinace azithromycinu a ciprofloxacinu, tedy kombinace bakteriostatického a baktericidního antibiotika s významným postantibiotickým efektem.
Nezodpovězenou otázkou zůstává, co se zbývajícími přibližně 12 % nemocných, kteří neodpovídají na léčbu. Toxicita antimikrobiální léčby není zanedbatelná. Klinické obtíže pacientů jsou obvykle nevýznamné. Schopnost pacientů dodržovat v takovém případě přísný ochranný režim je omezená. Tak dochází k dalšímu šíření infekce v populaci. Opravňuje nás však toxicita léčby ve snaze o eradikaci infekce k léčbě až do krajních mezí? Odpověď snad přinese budoucnost.

Podpůrná léčba

Pro zlepšení léčebné odpovědi oplňujeme podpůrnou léčbou, především enzymoterapií (např. Flobenzym či Wobenzym) či probiotiky. V závislosti na stavu nemocného a projevech infekce aplikujeme antíflogistíka a inhibitory COX-2. Imunologický screening a vyšetření je součástí péče u významné části nemocných s perzistující infekcí.

Kontrolní odběr k mikrobiologickému vyšetření provádíme vždy v odstupu minimálně 4-6 týdnů, resp. dalších tří měsíců.
V případě pozitivityje léčba vedena jiným antimikrobiálním přípravkem. Úspěšnost druhé a další terapie do jednoho roku dosahuje 87,9 %, resp. 92 % u žen a 86 % u mužů.

 

Délka léčby

První volbou léčby podle tolerance a alergického terénu pacientajsou tetracyklinová antibiotika, tedy doxycyklin. K předpokládané dostatečné koncentraci doxycyklinu v cílových tkáních u předléčených pacientů dávkujeme individuálně 4 mg/ kgv jedné nebo dvou denních dávkách. Doba léčby se pohybuje mezi 10- 20 dny v závislosti na podané dávce. V případě prostatitidy chlamydiové etiologie dózujeme ciprofloxacin v dávce 19 denně po dobu 6-8 týdnů.

V závislosti na klinickém stavu a projevech infekce se pohybuje doba léčby až do 12 týdnů. Kromě monoterapie lze využít i kombinované antimikrobiální léčby, nejmoderněji kombinace fluorochinolonů a azalidů.

 

Závěr

Významným socioekonomickým problémem posledních desetiletí jsou chlamydiové infekce vyvolané Chlamydia trachomatis. Jejich prevalence v populaci je vysoká, ačkoli přesná data nejsou známá. Léčba akutních infekcí obvykle nečiní problém. Problematika perzistujících infekcí však klade nové otázky a zatím nemáme jednoznačné odpovědi.

 

Zdroj: MUDr. Michaela Matoušková, Urocentrum Praha

 

 

Video