Administrativa a zdravotnické právo

___

___

Zaměstnavatel může sice od lékaře-zaměstnance požadovat, aby přispěl k náhradě škody nebo nemajetkové újmy až do výše čtyřapůlnásobku průměrného měsíčního výdělku. V naprosté většině případů, o kterých vím, však není tento požadavek ze strany zaměstnavatele uplatňován už proto, že pojišťovna, u níž je nemocnice nebo jiný poskytovatel zdravotních služeb pojištěn, toto nepožaduje a s výjimkou tzv. spoluúčasti, která je zpravidla nízká, uhradí celou škodu nebo nemajetkovou újmu přiznanou soudem nebo mimosoudní dohodou. Lékaři-zaměstnanci se občas dotazují, zda by pro ně neměl být vytvořen podobný produkt, jako je produkt VIP pojištění členů České lékařské komory v případě soukromých lékařů. Zatím to nepovažujeme za nezbytné – samozřejmě každý lékař v pozici zaměstnance se může pojistit pro případ, že by vůči němu zaměstnavatel uplatnil právo na příspěvek k náhradě škody do výše čtyřapůlnásobku jeho průměrného měsíčního výdělku.

Domníváme se však, že při současné praxi by to ze strany většiny lékařů-zaměstnanců byly „vyhozené peníze“ a taková situace není příliš pravděpodobná. Naproti tomu v případě soukromých lékařů – ať již provozují praxi jako fyzická osoba, nebo jako právnická osoba – je profesní pojištění jednak zákonnou povinností a jednak poměrně závažnou záležitostí, které se vyplatí věnovat pozornost.

„Pojistné pasti“ – zákeřné výluky z pojistného krytí

V poslední době jsou poskytovatelé zdravotních služeb soukromí lékaři vystavováni různým kampaním a přesvědčovacím akcím, aby se profesně pojistili u té které pojišťovny, kde je pojištění výhodnější nebo vůbec nejvýhodnější. Je třeba mít na paměti při návštěvách různých dealerů pojišťoven staré známé české přísloví: „Když ptáčka lapají, pěkně mu zpívají.“

V řadě případů nám soukromí lékaři zaslali nabídku profesního pojištění, kterou obdrželi od dealerů některých pojišťoven nebo pojišťovacích makléřů, a teprve dodatečně, měla-li se posoudit kvalita pojištění, bylo třeba si vyžádat i všechny pojistné podmínky, které se k danému pojištění vztahují a které lékař rozhodující se o nabídce vůbec k dispozici neměl. Musím konstatovat, že ve většině případů těchto pojistných podmínek (v některých případech jde o desítky stránek hustě popsaného textu, existují třeba i troje pojistné podmínky, které všechny platí a jedna z nich „upřesňuje a modifi kuje“ druhou) se ukazuje, že existují jakési „pojišťovací pasti“, spočívající ve výlukách z pojistného plnění. Někdy jsou uvedeny takové výluky, které mohou být v případě závažné pojistné události pro pojištěného zcela „maligní“. Soukromý lékař tak řadu let hradí pojištění v přesvědčení, že je kryta jeho profesní odpovědnost, a v případě závažné pojistné události, dojde-li na „lámání chleba“, se od své pojišťovny dozvídá, že pro tento případ vlastně pojištěn není nebo že pojišťovna uplatňuje výluku, kterou má uvedenu v pojistných podmínkách, a je chybou lékaře, že si pojistné podmínky pořádně neprostudoval a o příslušné výluce netušil. Na druhé straně je třeba uznat, že v některých případech nabízí i jiné pojišťovny než Kooperativa v rámci VIP pojištění České lékařské komory pojistné podmínky prakticky opsané z VIP pojištění členů ČLK u Kooperativy, aniž obsahují „pojistné pasti“. Těmito případy se snažíme zabývat, protože smlouva České lékařské komory s Kooperativou pojišťovnou, a. s., není exkluzivní a můžeme uzavřít rámcovou smlouvu o VIP pojištění pro členy České lékařské komory i s jinou pojišťovnou, která nabídne stejně bezpečné pojistné podmínky. Ve většině případů však „pojistné pasti“ ve smluvních podmínkách nabízených pojistných produktů, bohužel, existují.

Při jednání s makléři nebo jinými zástupci pojišťoven nabízejících výhodnější profesní pojištění není důležité, co je řečeno, ale co je psáno. Proto je třeba vždy si vyžádat kompletní pojistné podmínky vztahující se k danému profesnímu pojištění a tyto si podrobně prostudovat, případně si je nechat prostudovat od někoho, kdo má s touto, do značné míry právní záležitostí určité zkušenosti. Bezplatně tak může učinit i právní kancelář České lékařské komory.

Samotná pojistná smlouva totiž je „o ničem“. Důležité je, že tato smlouva odkazuje na pojistné podmínky, a to často nejprve všeobecné, posléze speciální pro profesní pojištění, případně ještě další dodatkové či jiné pojistné podmínky, které se vzájemně doplňují a „zpravidla všechny platí“. Teprve po prostudování všech pojistných podmínek, které se vztahují k pojistné smlouvě, je možno posoudit, zda profesní pojištění poskytuje skutečně soukromému lékaři spolehlivé pojistné krytí, nebo je „děravé“ a obsahuje „pojistné pasti“. Budete-li si číst pojistné podmínky, případně zvláštní pojistné podmínky, dodatkové pojistné podmínky, specifické pojistné podmínky, jak všemi takovými názvy pojišťovny své jednotlivé podmínky tvořící nedílnou součást pojistné smlouvy označují, zjistíte, že písmo je zpravidla menší než obvyklé, věty jsou natolik šroubované, že je obtížné jim porozumět, a to nejdůležitější, co se vylučuje z pojistného krytí, bývá až ke konci příslušného dlouhého mnohastránkového textu. Nikomu se tedy příliš nechce tyto texty studovat, analyzovat a posuzovat. 

Zkušenost je taková, že jde-li o menší pojistnou událost a platbu desetitisíců, někdy i statisíců korun poškozenému pacientovi nebo jeho blízkým, nebývá s pojistným plněním problém ani tehdy, pokud by pojistné podmínky dávaly příslušné pojišťovně možnost pojistné plnění odmítnout nebo významně snížit. Tato situace nastává zpravidla až v případě, kdy jde o částky milionové. V takovém případě někdy některé pojišťovny uplatní výluky z pojistného krytí, které jsou skryty a pro lékaře často těžko identifikovatelné v hustém textu pojistných podmínek a výluk z pojistného krytí. 

Stane-li se tedy něco opravdu vážného a jde o velké peníze, často i pojišťovna uvažuje, jak se pojistnému plnění vyhnout a uplatnit výluku z pojištění vyplývající z jejích pojistných podmínek. Jde-li o malé částky, zpravidla takto pojišťovny nejednají. 

Příkladem takové „nenápadné výluky“ z pojistného krytí může být ustanovení o tom, že z pojistného krytí se vylučuje, případně pojišťovna je oprávněna pojistné krytí snížit v případě „porušení prevenční povinnosti“. 

Co je to prevenční povinnost? Prevenční povinnost je povinnost jednat tak, aby škodní událost nenastala, tedy aby škoda nebo nemajetková újma vůbec nevznikla. Pokud škoda nebo nemajetková újma vznikla, pak prevenční povinnost musela být porušena. Pokud byla porušena, může pojišťovna odmítnout nebo snížit pojistné plnění. Může tak tedy učinit, vlastně kdykoli bude chtít. Lékař, který mi předkládal k prostudování pojistné podmínky, které se mu zdály být zcela bezpečné a pojistné částky poměrně příznivé, si totiž myslel, že porušení prevenční povinnosti je jakési zanedbání povinné prevence u jeho pacientů, a vůbec ho nenapadlo, jaký je skutečný obsah těchto slov a v jakých případech může pojišťovna z důvodu porušení prevenční povinnosti pojištěného pojistné plnění odmítnout. Prostě jste se nechoval tak, aby škoda nevznikla, tak jsme oprávněni snížit nebo odmítnout pojistné plnění. Takové konstatování je někdy pro pojištěného lékaře velmi překvapující. 

Další „pojistnou pastí“ je možnost neposkytnout nebo vyloučit pojistné krytí v případě „hrubého porušení smluvní povinnosti pojištěného“. Smluvní povinností pojištěného je postupovat lege artis, tedy na náležité odborné úrovni, a jednat s péčí řádného odborníka tak, aby nedošlo ke škodě na zdraví nebo na životě pacientů. Pokud ke škodě na zdraví nebo na životě pacientů došlo, pak lékař porušil svou smluvní povinnost poskytovat zdravotní služby lege artis a pojišťovna může odmítnout nebo snížit pojistné plnění. V daném případě se opět lékař domníval, že by musel porušit smluvní povinnost ve věci smlouvy s příslušnou pojišťovnou, například neplatit včas pojistné nebo jinak nesplnit své povinnosti vůči příslušné pojišťovně, což by mohlo být důvodem k odmítnutí nebo snížení pojistného plnění. Nenapadlo ho, že jde o smluvní povinnost, kterou má z titulu své profese vůči svým pacientům, tedy především povinnost poskytnout bezchybně příslušné zdravotní služby, a došlo-li k chybě, která je hodnocena jako porušení profesní povinnosti lékaře, pak lze konstatovat, že hrubě porušil smluvní povinnost a pojistné je možné odmítnout nebo snížit.

Podobné je ustanovení, kdy důvodem snížení nebo neposkytnutí pojistného plnění je „prodlení se splněním smluvní povinnosti“. Smluvní povinnost, která vyplývá lékaři ze zákona, je podle nového občanského zákoníku povinnost poskytnout zdravotní služby s péčí řádného odborníka. Smlouvu s pacientem lékař nemusí samozřejmě uzavírat, ta je uzavírána již tím, že mu poskytuje zdravotní služby. Jakékoli prodlení při poskytování zdravotních služeb, tedy pozdní rozpoznání správné diagnózy nebo opožděné přistoupení k zákroku, je tedy prodlením se splněním smluvní povinnosti. Lékař včas nerozpoznal infarkt, včas nereagoval na nějaké varovné příznaky ve zdravotním stavu pacienta, včas neprovedl některá preventivní opatření a případ je zhodnocen jako postup non lege artis. Lékař spoléhá na pojistné krytí, ale pojišťovna mu sdělí, že prodlel při plnění své smluvní povinnosti vůči pacientovi, což je jedna z výluk z profesního pojištění, proto pojišťovna pojistné krytí může snížit nebo odmítnout. Opět velké překvapení. 

Některé pojistné podmínky obsahují také výluku z nároků vyplývajících z práva na ochranu osobnosti nebo vyplývajících z povinnosti hradit pacientovi či jeho blízkým nemajetkovou újmu. V řadě případů jsou podávány žaloby nejen o náhradu škody a nemajetkové újmy, ale i o ochranu osobnosti, do které patří ochrana života a zdraví člověka. Výluka z pojistného krytí, pokud jde o uplatnění práv vyplývajících z práva na ochranu osobnosti, je tedy velmi nebezpečná a rozhodně ji v současné době nelze akceptovat. Velmi důkladná kontrola všech pojistných podmínek vztahujících se k pojistné smlouvě, zejména z hlediska, zda obsahují či neobsahují tyto smluvní podmínky „pojistné pasti“, je tedy zcela zásadní při rozhodování o volbě pojišťovny pro profesní pojištění odpovědnosti soukromého lékaře.

Pojištěného lékaře by dále mělo zajímat, zda si může svobodně zvolit právního zástupce, případně obhájce, zda pojišťovna uhradí i náklady advokáta, který ho zastupuje proti žalobě o náhradu škody a nemajetkové újmy, a zda pojišťovna uhradí náklady obhajoby v případném trestním řízení vztahujícím se k pojistné události. Důležité je také, aby si lékař mohl advokáta v civilním řízení nebo obhájce v trestním řízení zvolit podle vlastní úvahy a pojišťovna mu ho nemohla povinně určit.

Pojištění právní ochrany bývá v případě dobrého pojištění profesní odpovědnosti duplicitní

V této souvislosti lze zmínit i otázku, do jaké míry je vhodné pro běžného soukromého lékaře uzavřít pojištění právní ochrany. Je třeba vzít v úvahu, že má-li soukromý lékař uzavřenu dobrou pojistnou
smlouvu, je to i smlouva pro právní ochranu v případě nejdůležitějších žalob, které mohou nastat, tedy žalob v souvislosti s profesní odpovědností o náhradu škody a nemajetkové újmy, často i zahrnující možnost obhajoby v trestním řízení. Pojištění právní pomoci by tedy vlastně bylo pro tyto případy duplicitní. Samozřejmě může dojít k právním sporům, například mezi lékařem jako zaměstnavatelem a zdravotní sestrou jako zaměstnancem, nebo s pronajímatelem prostor, kde lékař provozuje ordinaci, apod., které již nejsou kryty profesním pojištěním, a pojištění právní ochrany může být pro lékaře prospěšné. Těchto případů je však velmi málo a lékař, který uzavře pojištění právní ochrany, zpravidla zjišťuje, že úhrada právních služeb v běžném případě, který se stane, by byla podstatně levnější než dlouhá léta bezdůvodného placení pojistky právní ochrany. Kromě toho je třeba vzít v úvahu, že v případech týkajících se lékařského povolání poskytne v řadě
případů bezplatnou právní podporu právní kancelář České lékařské komory. Lékařský odborový klub – Svaz českých lékařů a mož ná i některé další odborové organizace pak poskytují úhradu obhajoby lékaře v trestním řízení, je-li lékař členem takové odborové organizace. Kromě toho řada advokátů v případě závažných sporů požaduje vyšší smluvní odměnu, než kterou je ochotna poskytnout advokátovi pojišťovna právní ochrany, která odpovídá tzv. advokátnímu tarifu. Při nabídce tohoto pojištění právní ochrany je tedy vhodné zvažovat, zda jej soukromý lékař skutečně potřebuje jednak s ohledem na právní ochranu, kterou mu poskytuje profesní pojištění odpovědnosti, a jednak s ohledem na právní podporu, kterou nabízí právní kancelář České lékařské komory. Ta samozřejmě nemůže nabízet bezplatné právní zastoupení každého z padesáti tisíc členů České lékařské komory, ale v případě potřeby může doporučit právního zástupce, který má s příslušnou agendou zkušenost a který současně nebude své služby pro lékaře předražovat. V řadě případů pak stačí rada a pomoc poskytnutá právníky komory.

Vždy včas hlásit pojistnou událost své pojišťovně

Pojištěný lékař, ať už u kterékoli pojišťovny, v případě profesního pojištění odpovědnosti za škodu a nemajetkovou újmu nesmí nikdy zapomenout, že jakmile u něho uplatní kdokoli právo na náhradu škody nebo nemajetkové újmy, a to i ve stadiu, kdy nejde ještě o žalobu u soudu, ale například tzv. předžalobní výzvu, musí tuto tzv. pojistnou událost neprodleně hlásit své pojišťovně. Kdyby tak neučinil a postupoval svévolně, bez vědomí pojišťovny, či dokonce uznal škodu nebo nemajetkovou újmu a podepsal mimosoudní dohodu bez souhlasu svého pojistitele, je téměř jisté, že patrně u všech pojišťoven v České republice by to byl důvod odmítnout pojistné plnění. V daném případě důvod zcela legitimní. Pojišťovna, která má platit, má také právo vědět, že nastala pojistná událost, má právo, aby se jako vedlejší účastník na straně příslušného žalovaného lékaře zúčastnila soudního řízení a má právo si vyhradit, aby lékař neuzavíral bez jejího souhlasu jakýkoli smír nebo mi-
mosoudní dohodu. Uzavřít tedy jakoukoli mimosoudní dohodu nebo smír s žalující stranou je možno jen s prokazatelným, nejlépe písemným nebo alespoň e-mailovým (nikoli tedy pouze ústním nebo telefonickým) souhlasem kompetentního zástupce příslušné pojišťovny. Pokud soud v prvním stupni vydá rozsudek odsuzující soukromého lékaře k náhradě škody nebo nemajetkové újmy, je povinen vždy se dotázat své pojišťovny, zda si přeje, aby proti rozsudku podal odvolání, a bu-
de-li pojišťovna na odvolání trvat, je třeba jej podat. Náklady s tím spojené v naprosté vět-
šině případů pojišťovny lékaři uhradí. Pokud by však lékař odvolání nepodal a pojišťovna by žádala, aby tak učinil, mohla by právem odmítnout pojistné plnění.

Musí lékař vždy respektovat stanovisko pojišťovny?

Zajímavá situace někdy nastává, pokud soud vydá rozsudek odsuzující lékaře k nějaké náhradě škody nebo nemajetkové újmy, lékař s rozsudkem nesouhlasí a chce se odvolat, ale pojišťovna je srozuměna s tím, že poskytne pojistné plnění a odvolání nedoporučuje. Pojišťovna v těchto případech nemůže lékaři zakázat, aby odvolání podal, byť si to pojistitel nepřeje. Jediným důsledkem podle mého názoru může pak být to, že náklady odvolacího řízení – tedy soudní poplatek, případně náhradu nákladů advokáta protistrany – hradí soukromý lékař sám (v těchto případech zpravidla nejde o nějaké vysoké částky) a pojišťovna, která si podat odvolání nepřála, není povinna tyto náklady hradit. Nikdy to však nemůže být důvod k tomu, aby odmítla pojistné plnění, zvláště za situace, kdy souhlasila s rozsudkem, který stanovil náhradu škody a nemajetkové újmy. Proč by měl v některých případech soukromý lékař odmítnout rozsudek, který považuje za nespravedlivý, i když pojišťovna je ochotna za něho příslušné náhrady uhradit a podání odvolání nedoporučuje? Proč by měl podávat odvolání, když to pojišťovna stejně zaplatí a na podání odvolání netrvá? Jednak může jít o situace, kdy budou posléze uplatněny opakované nároky, které mohou převýšit limit pojistného krytí (například renta). Nikdo se nemůže předem vzdát práv, která teprve v budoucnu mohou nastat. Zdravotní stav pacienta se může zhoršit, mohou nastat psychické potíže, může v důsledku újmy na zdraví utrpěné při zákroku ztratit zaměstnání a utrpět škodu na výdělku a souhrn všech jeho nároků může převýšit pojistné krytí. Proto za situace, kdy lékař neuznává, že by byl odpovědný za újmu na zdraví nebo úmrtí, může právem i proti stanovisku své pojišťovny podat opravný prostředek – odvolání, dovolání nebo i ústavní stížnost – a nemůže to být důvod k odmítnutí pojistného krytí, leda k odmítnutí souvisejících nákladů s podáním těchto opravných prostředků. Druhým důvodem, proč se v některých případech soukromý lékař nebo poskytovatel zdravotních služeb odmítne smířit s rozsudkem, který mu ukládá nahradit škodu nebo nemajetkovou újmu, je i jeho profesní pověst. Za situace, kdy případ je mezi veřejností znám nebo i medializován a lékař je přesvědčen o tom, že postupoval správně, má naprosto legitimní právo se všemi právními prostředky bránit proti rozhodnutí, které poškozuje jeho profesní čest a pověst i za situace, kdy jeho pojišťovna je ochotna nároky uhradit a podání opravných prostředků nedoporučuje. Pokud tedy pojišťovna dává pokyn neuznat nárok, podat odvolání apod., je třeba její pokyn respektovat. Pokud naopak zaujme stanovisko, že lze nárok uznat, odvolání nepodat apod., nemusí lékař vždy její stanovisko akceptovat.

Závěrečné doporučení

Spolehlivé pojistné krytí je rozhodně důležitější než levné či levnější pojištění často v řádu stokorun. Je proto mnohem důležitější mít jistotu, že jsem pro všechny případy dostatečně pojistně kryt, než pocit, že platím o něco nižší pojištění. Lze tedy doporučit vždy si dobře zvážit nabídky všemožných dealerů různých pojišťoven, které lákají na levnější pojištění a různé nevýznamné výhody z něho vyplývající, a vždy je třeba dobře studovat nebo si nechat prostudovat nabízené pojistné podmínky ideálně právníkem nebo advokátem, který se věnuje komerčnímu pojištění.

Zdroj: JUDr. Jan Mach, ředitel právní kanceláře ČLK, Tempus medicorum 07/2017