Na poradě předsedů okresních sdružení lékařů České lékařské komory, které se zúčastnil v březnu 2018 též ministr zdravotnictví, byla vedena vážná debata o otázce působení lékařů z nečlenských států Evropské unie, kteří nemají aprobační zkoušku a pracují v českých zdravotnických zařízeních na základě povolení Ministerstva zdravotnictví ČR podle § 36 zákona č. 95/2004 Sb., v platném znění, z hlediska bezpečnosti pacientů a způsobilosti lékařů cizinců poskytovat lékařské zdravotní služby. 

__

Mnozí předsedové OS ČLK sdělovali panu ministrovi nepříznivé poznatky z působení těchto lékařů, kteří nezískali specializovanou ani
odbornou způsobilost v žádném z členských států Evropské unie a jejich způsobilost vykonávat lékařské
povolání nebyla ověřena ani aprobační zkouškou podle § 34 zákona č. 95/2004 Sb., v platném znění.

Ukázalo se, že ani ministr nemůže garantovat, že doklady předložené o absolvování lékařského studia těmito osobami jsou platné a nemůže jít o falzifikáty a že jde skutečně o vystudované lékaře. Na druhé straně ministr zdravotnictví sdělil, že mnozí ředitelé nemocnic, s nimiž hovořil, jsou s těmito lékaři, kteří nemají dosud aprobační zkoušku a pracují zde na základě výjimky Ministerstva zdravotnictví ČR podle § 36 zákona č. 95/2004 Sb., velmi spokojeni, neboť jejich působení v nemocnicích řeší často nedostatek českých lékařů a personální krizi nemocnice.

Ministr uznal, že by patrně bylo potřebné provést alespoň nějaké vstupní ověření způsobilosti těchto lékařů bez aprobační zkoušky z nečlenských států Evropské unie z odborných lékařských znalostí dříve, než jim bude umožněno vykonávat jakoukoli lékařskou činnost na území ČR, což je však úvaha do budoucna a dosud tomu tak není. Účelem
tohoto článku není polemika s rozhodováním Ministerstva zdravotnictví ČR podle § 36 zákona č. 95/2004 Sb. v platném znění (udělení výjimky pro cizince z nečlenských států EU, kteří nemají aprobační zkoušku), ale spíše varování pro vedoucí pracovníky v českých zdravotnických zařízeních, aby si byli vědomi své odpovědnosti v souvislosti se zaměstnáváním nebo umožněním jakéhokoliv působení těchto osob bez aprobační zkoušky při výkonu lékařské činnosti.

Současná právní úprava

Podle § 34 zákona č. 95/2004 Sb. v platném znění uchazeči o vykonání aprobační zkoušky musí doložit osvědčení o uznání vysokoškolského vzdělání vydané Ministerstvem
školství, mládeže a tělovýchovy – tzv. nostrifikaci.

Podle téhož ustanovení lékaři, kteří nezískali odbornou kvalifikaci v jiném členském státě EU, jsou způsobilí vykonávat zdravotnické povolání na území ČR na základě úspěšného
složení aprobační zkoušky po prokázání zdravotní způsobilosti a bezúhonnosti a po ověření schopnosti odborně se vyjadřovat v českém jazyce, přičemž schopnost odborně
se vyjadřovat v českém jazyce v rozsahu nutném k výkonu zdravotnického povolání se ověřuje tak, že se aprobační zkouška uskutečňuje v českém jazyce. Splněním této
podmínky získává zahraniční lékař odbornou, nikoli specializovanou způsobilost ani základní kmen, a může tedy vykonávat činnosti, které je oprávněn vykonávat český lékař po
absolvování lékařské fakulty před získáním certifikátu o absolvování základního kmene.

Pokud jde o tyto lékaře, jejich postavení je tedy analogické postavení absolventa české lékařské fakulty bez ohledu na jejich věk a jejich kvalifikaci získanou v zahraničí a podle
toho nad nimi musí být vykonáván odborný dozor (nikoli odborný dohled, neboť nejsou absolventy základního kmene), stejně jako nad českými absolventy lékařských fakult.
Nicméně působení těchto lékařů v českých zdravotnických zařízeních, jsou-li dodrženy shora uvedené podmínky, není pro vedoucí pracovníky žádným právním rizikem. To však,
bohužel, nelze konstatovat v případě působení zahraničních lékařů v českých zdravotnických zařízeních podle § 36 zákona č. 95/2004 Sb. v platném znění, tedy na základě výjimky vydané Ministerstvem zdravotnictví ČR.

Podle § 36 odstavce 1 zákona č. 95/2004 Sb. v platném znění, o zdravotnických povoláníchlékaře, zubního lékaře a farmaceuta, Ministerstvo zdravotnictví (MZ) ČR může bez
uznání způsobilosti podle § 34 (absolvování aprobační zkoušky) na základě žádosti a po prokázání zdravotní způsobilosti a bezúhonnosti vydat rozhodnutí o povolení k výkonu
zdravotnického povolání lékaře na území ČR pod přímým odborným vedením lékaře se specializovanou způsobilostí pro činnosti, které je možné vykonávat bez specializované
způsobilosti na dobu určitou, s vymezením činností, jež lze na základě tohoto rozhodnutí vykonávat osobám, které nezískaly odbornou kvalifikaci v jiném členském státě EU, pokud
je žadatel pozván do ČR akreditovaným zařízením v příslušném oboru k provedení jednorázového výkonu. To je situace, která se v naprosté většině případů zahraničních
lékařů z nečlenských států Evropské unie netýká.

Podle § 36 odstavce 2 téhož zákona MZ ČR může bez uznání způsobilosti na základě aprobační zkoušky vydat rozhodnutí o povolení k výkonu odborné praxe lékaře na základě žádosti a po prokázání zdravotní způsobilosti a bezúhonnosti za účelem nabývání odborných nebo praktických zkušeností na dobu určitou pod přímým odborným vedením lékaře se specializovanou způsobilostí pro činnosti, které je možné vykonávat bez specializované způsobilosti, pokud je žadatel pozván do ČR právnickou osobou vykonávající činnost školy zapsané do rejstříku škol a školských zařízení, vysokou školou, výzkumnou institucí nebo akreditovaným zdravotnickým zařízením, a to k výkonu odborné praxe trvající déle než tři měsíce, maximálně však jeden rok, nebo k výkonu odborné praxe trvající maximálně tři měsíce. Podle § 36 odstavce 5 téhož zákona lékař vykonávající přímé odborné vedení nad lékařem, který pracuje v ČR bez aprobační zkoušky na základě povolení MZ ČR, musí být fyzicky přítomen ve zdravotnickém zařízení, kde je zdravotnické povolání lékaře nebo odborná praxe vykonávána. Lékař vykonávající přímé odborné vedení může toto přímé odborné vedení vykonávat nejvýše nad jedním zdravotnickým pracovníkem, kterému bylo vydáno rozhodnutí o povolení k výkonu zdravotnického povolání lékaře – cizince bez aprobační zkoušky a nemůže být současně školitelem. Lékaře oprávněného k výkonu přímého odborného vedení v akreditovaném zařízení určí garant oboru. Lékař vykonávající přímé odborné vedení musí splňovat podmínku minimálně tříleté odborné praxe po získání specializované způsobilosti.

V této souvislosti je třeba vysvětlit znovu i pojem garant a školitel, protože se tyto pojmy často nesprávně zaměňují za pojem odborný zástupce nebo lékař vykonávající odborný dozor nebo odborný dohled, ač jde o zcela jiné postavení, definici a předpoklady.

Podle § 20 odstavce 2 zákona č. 95/2004 Sb., o zdravotnických povoláních lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, akreditované zařízení, které poskytuje lůžkovou péči, jmenuje
pro každý akreditovaný oboru s výjimkou oboru klinická farmacie garanta oboru, jímž je lékař nebo zubní lékař vykonávající vedoucí funkci v příslušném akreditovaném zařízení. Toto ustanovení přímo odkazuje na zákon č. 220/1991 Sb., o ČLK, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře, který stanoví, že osvědčení k výkonu funkce vedoucího lékaře a primáře ve zdravotnickém zařízení vydává ČLK. Garant oboru musí mít minimálně pětiletou odbornou praxi po získání specializované způsobilosti nebo minimálně dvouletou odbornou praxi po získání zvláštní specializované způsobilosti. Garant oboru akreditovaného zařízení přidělí každému účastníkovi specializačního vzdělávání školitele. Školitelem může být pouze lékař se specializovanou způsobilostí a s minimálně tříletou odbornou praxí po získání specializované způsobilosti v oboru, ve kterém provádí činnost školitele, nebo se zvláštní specializovanou způsobilostí a s minimálně roční praxí po získání zvláštní specializované způsobilosti v oboru, v němž provádí činnost školitele.
Podle § 20 odstavce 5 téhož zákona v akreditovaném zařízení, které je fakultní nemocnicí, může být školitelem pouze zdravotnický pracovník, u něhož součet pracovní doby ve
fakultní nemocnici a univerzitě odpovídá svým rozsahem alespoň stanovené týdenní pracovní době a který soustavně vykonává zdravotnické povolání.

Z těchto ustanovení zákona č. 95/2004 Sb., o zdravotnických povoláních lékaře, zubního lékaře a farmaceuta v platném znění, tedy jasně vyplývá, že není splněna podmínka
pro činnost lékaře cizince bez aprobační zkoušky, pokud by nad ním vykonával pouze odborný dozor běžný atestovaný lékař. Odborný dozor atestovaného lékaře v daném případě nestačí! Zákon požaduje, aby bylo vykonáváno přímé odborné vedení lékařem, který musí splňovat podmínku minimálně tříleté odborné praxe po získání specializované způsobilosti a kterého určí garant oboru v akreditovaném zdravotnickém zařízení – patrně především přednosta kliniky nebo její primář.

Představa manažerů některých nemocnic, že mohou lékaře z nečlenských států EU, kteří nemají aprobační zkoušku a pracují v ČR, k nabývání odborných nebo praktických zkušeností podle § 36 zákona č. 95/2004 Sb., v platném znění, běžně postavit do služby a určit nad ním odborný dozor běžného atestovaného lékaře, je tedy naprosto nesprávná a představuje jasné porušení zákona. V daném případě totiž nestačí odborný dozor, ale je třeba přímého odborného vedení, a toto nemůže vykonávat kterýkoli atestovaný lékař, tedy lékař se specializovanou způsobilostí, ale pouze lékař s minimálně tříletou praxí po atestaci – tedy získání specializované způsobilosti a výslovně určený garantem oboru akreditovaného zdravotnického zařízení. Při nesplnění těchto podmínek je vlastně činnost lékaře cizince z nečlenského státu EU, byť je držitelem povolení MZ ČR dle § 36 zákona č. 95/2004 Sb. v platném znění, nelegální a nezákonná. Je otázkou, kdo ponese právní odpovědnost v případě, kdy lékaři – cizinci z nečlenského státu EU, kteří nesplňují podmínku aprobační zkoušky a pracují na základě povolení MZ ČR dle § 36 uvedeného zákona, zejména za situace, kdy některý pacient podá stížnost či žalobu, nebo zvláště pak za situace, kdy pochybením lékaře – cizince bez aprobační zkoušky z nečlenského státu EU dojde k újmě na zdraví nebo k úmrtí pacienta.

Právní a trestní odpovědnost

Jaké otázky si asi bude klást orgán činný v trestním řízení nebo jiný orgán prošetřující odpovědnost za pochybení lékaře – cizince bez aprobační zkoušky z nečlenského státu EU:
1. Bylo tomuto lékaři vydáno povolení dle § 36 zákona č. 95/2004 Sb.?

2. Vykonával tento lékař činnosti pod přímým odborným vedením lékaře splňujícího podmínky vykonávat toto přímé odborné vedení?

3. Byl lékař vykonávající přímé odborné vedení nad lékařem cizincem fyzicky přítomen ve zdravotnickém zařízení a nezanedbal přímé odborné vedení nad lékařem cizincem získávajícím odborné či praktické zkušenosti?

4. Vykonával lékař přímé odborné vedení pouze nad jedním lékařem cizincem z nečlenského státu EU bez aprobace?

5. Určil lékaře oprávněného k výkonu přímého odborného vedení garant oboru?

6. Splňoval lékař vykonávající přímé odborné vedení nad lékařem cizincem z nečlenského státu EU bez aprobační zkoušky podmínku minimálně tříleté odborné praxe po získání specializované způsobilosti (po atestaci)?

Pokud nebylo některé z citovaných zákonných ustanovení, na jejichž dodržení bude asi zaměřena pozornost vyšetřování, dodrženo, šlo o jasné porušení zákona s plnou odpovědností. Koho? Především toho, kdo byl povinen zabezpečit náležité přímé odborné vedení nad lékařem cizincem bez aprobační zkoušky z nečlenského státu EU a toto přímé odborné vedení nezajistil nebo ho zajistil odborně nepříslušným lékařem, jehož neurčil garant oboru. Kdo může být tímto odpovědným vedoucím pracovníkem, který své povinnosti v souvislosti s činností lékaře cizince z nečlenského státu EU bez aprobační zkoušky zanedbal? Bude-li prokázáno, že v příslušné nemocnici šlo o běžnou praxi, tolerovanou vedením nemocnice, bude právní i trestní odpovědnost aktuální především vůči příslušnému statutárnímu zástupci (řediteli, předsedovi představenstva a. s., členům představenstva a. s., jednateli s. r. o. apod.) a stejně tak pochopitelně i vůči odbornému zástupci příslušného poskytovatele zdravotních služeb, který odpovídá za řádné personální zajištění zdravotních služeb a tuto povinnost zanedbal nebo dokonce úmyslně toleroval protiprávní stav.

Pokud ovšem příslušný statutární zástupce, případně též odborný zástupce, prokáže, že dal jasný pokyn příslušnému přednostovi kliniky nebo primáři, aby zajistil činnost lékařů cizinců bez aprobační zkoušky z nečlenských států EU v souladu s příslušnými právními předpisy ČR a příslušný přednosta nebo primář tuto povinnost nesplnil a nechal ve službě tohoto cizince bez přímého odborného vedení lékařem s kvalifikací určenou zákonem, kterého určil garant oboru, pak by trestní odpovědnost byla aktuální též pro tyto vedoucí lékaře. Zejména na tuto skutečnost chci tímto příspěvkem důrazně upozornit. Je třeba vzít v úvahu, že lékař cizinec z nečlenského státu EU bez aprobační zkoušky je v zásadě v postavení, které odpovídá postavení studenta lékařské fakulty, jenž získává odborné či praktické zkušenosti v nemocnici a pod přímým vedením pověřeného lékaře se rovněž učí provádět některé lékařské výkony. Na rozdíl od studenta, kterého může vést kterýkoli zkušenější lékař a není stanoveno, jakou musí mít kvalifikaci, přímé odborné vedení tohoto
lékaře cizince musí být garantováno způsobem, jak popisuji shora, jinak jde o porušení zákona. Snadno si lze představit situaci, kdy přímé odborné vedení lékaře cizince zajištěno není, tento lékař provádí některé činnosti sám a na pracovišti není ani přítomen lékař určený garantem oboru, který splňuje předpoklady pro přímé odborné vedení tohoto cizince. Cizinec se přitom dopustí odborného pochybení, neboť na něho přímo nikdo nedohlíží, které má za následek závažnou újmu na zdraví nebo i úmrtí pacienta. Bude se pochopitelně právem obhajovat tím, že on vlastně získával ve zdravotnickém zařízení pouze odborné a praktické zkušenosti, nikdo na něho přímo nedohlížel a nikdo ho přímo
nevedl a ani mu nikdo přímo neradil, proto nemůže odpovídat za případnou chybu, které se dopustil. Lze si pak představit odpovědnost statutárního zástupce příslušného poskytovatele zdravotních služeb, odborného zástupce, přednosty, primáře nebo jiného vedoucího pracovníka zdravotnického zařízení za trestný čin usmrcení z nedbalosti nebo ublížení na zdraví z nedbalosti.

Bude-li prokázáno, že šlo o trvalé, systémové, protizákonné zapojování do léčebného procesu lékařů, kteří měli pracovat pod přímým odborným vedením, nepracovali pod ním a výsledkem bylo úmrtí nebo těžká újma na zdraví, lze si představit i právní kvalifikaci jako trestný čin obecné ohrožení. Kromě právní odpovědnosti těchto fyzických osob bude nepochybně aktuální i trestní odpovědnost právnické osoby – příslušného poskytovatele zdravotních služeb podle zákona o trestní odpovědnosti právnických osob. Vedle toho bude zcela legitimní občanskoprávní žaloba o náhradu škody a nemajetkové újmy podaná ať již pacientem, kterému byla způsobena újma na zdraví, nebo pozůstalými v případě úmrtí blízké osoby v souvislosti s pochybením lékaře cizince bez aprobační zkoušky, nad kterým nebylo vykonáváno řádně odborné vedení podle zákona k tomu určeným a kvalifikovaným specializovaně způsobilým lékařem, s potřebnou odbornou praxí.

Je tedy pravdou, že lékaři cizinci z nečlenských států EU, kterým Ministerstvo zdravotnictví ČR bez aprobační zkoušky povolilo činnost v českém zdravotnickém zařízení, mohou v očích managementu nebo i vedoucích lékařů znamenat určitou „personální posilu“, avšak pokud při jejich činnosti, kterou nemá být poskytování lékařských zdravotních služeb, ale získávání odborných a praktických zkušeností, budou porušena zákonná pravidla, lze na to velmi těžce doplatit. Nemusí jít vždy o případy, kdy kvůli pochybení cizince bez aprobační zkoušky došlo k úmrtí nebo k újmě na zdraví pacienta, ale může jít i o běžnou stížnost nebo žalobu pacienta či jiných osob na příslušného poskytovatele, který umožňuje k tomu nezpůsobilé osobě výkon zdravotnického povolání, což je minimálně důvod k udělení pokuty až do výše 500.000 Kč příslušným správním orgánem, ale kromě toho též důvod k úspěšné žalobě na ochranu osobnosti podané pacientem nebo jeho blízkými proti poskytovateli zdravotní služby, který umožnil poskytovat lékařskou péči osobě, jež k tomu nebyla způsobilá, za podmínek, kterými byl jasně porušen zákon.

Je plným právem všech vedoucích zdravotnických pracovníků, přednostů klinik, primářů a dalších vedoucích lékařů, jakož i odborných zástupců poskytovatelů zdravotních služeb, odmítnout působení lékařů cizinců z nečlenských států Evropské unie bez aprobační zkoušky, pokud nejsou splněny všechny shora uvedené podmínky, které stanoví zákon pro činnost těchto osob ve zdravotnických zařízeních. Tyto případy lze rovněž oznámit České lékařské komoře, která může zahájit disciplinární řízení s příslušným odborným zástupcem poskytovatele zdravotních služeb, příslušnému správnímu orgánu (krajskému úřadu, v Praze Magistrátu hlavního města Prahy), případně zřizovateli nebo vlastníkovi příslušného zdravotnického zařízení.

Kromě toho je třeba vzít v úvahu, že ze strany poskytovatele zdravotní služby půjde o jasné porušení pojistných podmínek, které mají patrně všechny komerční pojišťovny, jež poskytují pojistné krytí profesní odpovědnosti – totiž výluka, kdy se neposkytne pojistné plnění, pokud zdravotní služba byla poskytována osobou, která k tomu nebyla odborně způsobilá. Příslušná náhrada škody a nemajetkové újmy by tedy patrně šla na vrub příslušného poskytovatele zdravotní služby. Protože však příslušný vedoucí pracovník úmyslně umožnil (bude-li to prokázáno) porušení zákona, bylo by patrně, podle okolností případu, možné vyžadovat od něho příspěvek k náhradě škody nebo nemajetkové újmy
nejen ve výši limitované čtyřapůlnásobkem průměrného měsíčního výdělku, ale v plné výši. I tuto skutečnost je třeba vzít na vědomí při hodnocení, zda jsou skutečně dodrženy
všechny zákonné podmínky při působení lékařů cizinců bez aprobační zkoušky v českém zdravotnickém zařízení.

Zdroj: JUDr. Jan Mach, advokát, ředitel právní kanceláře ČLK, Tempus medicorum 05/2018