Poučení o rizicích zákroku nemůže být bezbřehé. Rozličných rizik je neomezené množství a všechny informace pro pacienta uvádět nelze. Nejvyšší soud ČR vydal v dubnu 2015 rozhodnutí, které se příslušná komise složená ze zástupců Nejvyššího soudu ČR, Nejvyššího státního zastupitelství, České advokátní komory, Ministerstva spravedlnosti ČR a dalších právnických institucí rozhodla zařadit do posledního čísla Sbírky soudních rozhodnutí a stanovisek.

___

___

Ta je sbírkou poučných judikátů Nejvyššího soudu ČR, s nimiž právnická veřejnost vyslovuje souhlas a které lze považovat za tzv. konstantní judikaturu, jíž by se měly soudy při svém rozhodování řídit.

Odpovědnost za nepodání náležitých informací a její rozsah

Nejvyšší soud ČR v řízení o náhradě škody konstatoval, že odpovědnost poskytovatele zdravotní péče za škodu na zdraví pro porušení právní povinnosti poskytovatele v případě nedostatečného poučení o možných rizicích a jiných alternativách zákroku za situace, kdy jinak byla zdravotnická služba poskytnuta lege artis, může nastat pouze tehdy, prokáže-li pacient, že při znalosti rozhodných skutečností (o nichž měl být poučen) bylo reálně pravděpodobné, že by se rozhodl jinak, tj. že zákrok nepodstoupí.

Nejvyšší soud ČR tak zrušil rozhodnutí odvolacího soudu, podle kterého, je-li lékařský zákrok vykonán neoprávněně, tedy bez informovaného souhlasu pacienta, který nebyl řádně informován, musí ten, kdo jej provedl, nést riziko případného nepříznivého následku.

Nejvyšší soud ČR konstatuje, že tento názor nemá oporu v příslušné právní úpravě odpovědnosti za škodu a narušuje rovnováhu mezi ochranou života a zdraví jako nejcennějších životních hodnot a základním principem občanskoprávní odpovědnosti, že zásadně lze činit odpovědným za škodu jen toho, kdo ji svým protiprávným jednáním způsobil. Nejvyšší soud konstatuje, že každý výkon v medicínské oblasti je samozřejmě s riziky neodmyslitelně spjat a jejich materializace může být otázkou prosté náhody, resp. lidskými silami neovlivnitelného průběhu
věcí. Poskytovatel zdravotní péče by neměl podle Nejvyššího soudu ČR nést odpovědnost za zákrok, jenž byl proveden odborně správně, i když naneštěstí – a to nikoli vinou zdravotnického personálu – měl pro pacienta nepříznivé důsledky. Nadměrná odpovědnost může být pro stabilitu a spravedlivé hodnocení kompenzace za materiální i nemateriální újmu stejně škodlivá jako odpovědnost nedostatečná. Neobstojí ani argument, že by jinak povinnost nezasahovat do tělesné integrity bez informovaného souhlasu nebyla efektivně sankcionována, neboť tento názor pomíjí, že zásahy do tělesné integrity, svobody, soukromí, lidské důstojnosti a dalších nehmotných statků jsou odčinitelné prostředky ochrany osobnosti. Nejvyšší soud ČR tedy nevylučuje, že by pacient mohl úspěšně žalovat poskytovatele zdravotní služby na ochranu osobnosti, pokud neobdržel náležité informace před provedením zdravotního výkonu. Ale vylučuje, že za situace, kdy pacient nebyl o příslušném riziku náležitě poučen, ač poučen být měl, automaticky nese poskytovatel zdravotních služeb odpovědnost za škodu, která pacientovi zákrokem vznikla, i když vznikla náhodně a bez zavinění poskytovatele, který postupoval lege artis. 

Co z toho vyplývá

Pokud pacient před lékařským zákrokem neobdržel náležité informace o rizicích a alternativách zákroku, které měl právo obdržet, neznamená to, že automaticky poskytovatel odpovídá za škodu na zdraví, která pacientovi zákrokem vznikla.

Byl-li postup poskytovatele zdravotních služeb lege artis, pak i když pacient nebyl o riziku náležitě poučen, nemůže být vyvozena odpovědnost za škodu, která vznikla bez zavinění poskytovatele, leda by se dalo rozumně usoudit a pacient by prokázal, že pokud by náležité informace obdržel, příslušný výkon by nepodstoupil. Nelze vyloučit, že pacient může podat na poskytovatele žalobu na ochranu osobnosti, protože před zákrokem neobdržel informace, na které měl právo. V rámci této žaloby se může domáhat přiměřené náhrady nemajetkové újmy za to, že neobdržel informace, na které měl právo, nemůže však požadovat náhradu škody způsobené lékařským zákrokem, který byl proveden lege artis, a újma na zdraví, k níž při něm došlo, nebyla zaviněna lékaři, ale byla přípustným rizikem příslušného výkonu.

V tom je poměrně zásadní rozdíl oproti situaci, kdy by poskytovatel, který neposkytl náležité informace, měl nést odpovědnost za veškeré škody, které pacientovi vznikly, byť bez jeho zavinění a při postupu lege artis. 

Rozsah a meze informační povinnosti poskytovatele zdravotních služeb

Nejvyšší soud ČR zde však dává i velmi přiléhavé a dobré poučení (na toto téma myslím vůbec poprvé v historii) o rozsahu informovaného souhlasu a poučovací povinnosti lékaře vůči pacientovi. Uvádí mimo jiné:

„Při posouzení existence příčinné souvislosti mezi nedostatečným poučením a vznikem škody je nutno především vyhodnotit, jakého poučení se pacientovi dostalo, popř. se mělo dostat. Poučení musí být takové, aby i laik mohl zvážit rizika zákroku a rozhodnout se, zda jej podstoupí, či nikoli. Odpovědnost zdravotnického zařízení v uvedených případech nastává jen tehdy, prokáže-li pacient, že při znalosti rozhodných skutečností, o nichž měl být poučen, bylo reálně pravděpodobné, že by se rozhodl jinak, tj. že zákrok nepodstoupí. V mnoha případech (zejména tam, kde neprovedení zákroku představuje větší riziko poškození zdraví než jeho provedení) totiž bude platit, že i kdyby pacient býval onu chybějící informaci před zákrokem měl, rozhodl by se zcela stejně, to je, že výkon podstoupí. Pak je ovšem spravedlivé, aby výsledky lege artis provedeného zákroku i riziko jeho případného nezdaru nesl sám. To je v souladu s tradiční zásadou, že poškozený nese následky náhody, která jej postihla." 

K samotnému rozsahu poučení o rizicích zákroku, o kterém je poskytovatel povinen jak podle Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, tak podle zákona pacienta informovat, Nejvyšší soud uvádí:

„Ani poučení o rizicích zákroku však není bezbřehé. Rozličných rizik lze pro každý zákrok vyjmenovat v podstatě neomezené množství. Kdyby se poučovací povinnost měla vztahovat na všechna, informovaný souhlas by byl prakticky nedosažitelný a v konečném důsledku by byl potlačen jeho smysl. Při úvaze o čem poučit je tedy nutno vycházet z kombinace pravděpodobnosti rizika určitého možného nepříznivého vývoje či nepříznivých následků zákroku a závažnosti takových následků pro celkový zdravotní stav pacienta. Čím závažnější budou nepříznivé následky
v případě naplnění rizika, tím menší pravděpodobnost bude stačit ke vzniku povinnosti o nich pacienta poučit.“

Nejvyšší soud uzavírá, že samotné odnětí možnosti volby není důvodem k vyhovění žalobě o náhradu škody, i když by mohlo být důvodem k žalobě na ochranu osobnosti. Náhrada škody a nemajetkové újmy za poškození zdraví však bývá podstatně vyšší než náhrada nemajetkové újmy za zkrácení práv. Za velmi důležité považuji však stanovisko Nejvyššího soudu ČR k rozsahu povinnosti informovat pacienta o rizicích zákroku, které podle Nejvyššího soudu ČR není bezbřehé a nemůže se vztahovat na všechna v úvahu připadající rizika. Samozřejmě čím je zákrok riskantnější, tím má být poučovací povinnost podrobnější a naopak.

Papír podepsaný pacientem je jen dokladem o rozhovoru, nenahrazuje jej

Již vícekrát jsme myslím publikovali, že evropské i české soudy opakovaně zaujaly stanovisko, že i precizně písemně vypracovaný informovaný souhlas obsahující vyjmenování všech možných rizik a alternativ zákroku je třeba považovat za nicotný cár papíru, který nemá žádnou právní hodnotu, je-li prokázáno, že lékař s pacientem vůbec nehovořil. Písemný informovaný souhlas je pouze dokladem o tom, že příslušný rozhovor proběhl, není však dokumentem, který by samotný rozhovor zdravotníka s pacientem před příslušným zákrokem nahradil. Informace pacientovi
je povinen podávat ten zdravotník, který je způsobilý příslušný výkon sám samostatně provést, nikoli zdravotník, který k tomu způsobilý není. Z toho vyplývá, že o lékařských výkonech nemůže nikdy pacienta informovat nelékařský zdravotnický pracovník, ať již zdravotní sestra, nebo například klinický psycholog. Tato skutečnost je jasná a je myslím v praxi bez problémů respektována. Jinou záležitostí je, zda vždy pacienta informuje lékař příslušné odbornosti způsobilý příslušný výkon provést. Zde v praxi mohou nastat problémy, a byli jsme opakovaně dotazováni, zda například informaci zákonným zástupcům nezletilého dítěte o operaci a anestezii, které dítě při plánovaném zákroku čeká, může podat pediatr místo chirurga a anesteziologa.

Je totiž někdy v praxi poměrně organizačně složité zajistit osobní rozhovor anesteziologa a chirurga s rodiči nezletilého dítěte před provedením chirurgického výkonu a celkovou informaci o povaze zákroku i povaze anestezie je schopen podat i pediatr. Je zcela pochopitelné, že v těchto i v jiných obdobných případech, jde-li třeba i o dospělé pacienty, by jistě internista, který vyšle pacienta na chirurgii k operačnímu zákroku, byl schopen podat základní informace o povaze rizik, případně alternativách příslušného zákroku a anestezie, aniž by musel k pacientovi volat chirurga způsobilého zákrok provést a anesteziologa způsobilého podat anestezii. Nebylo by to však v souladu se zákonem, a pokud by následovala žaloba, že pacient nebyl informován zdravotnickým pracovníkem způsobilým příslušný výkon provést ve smyslu § 31 odst. 3 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, mohlo by to vést k úspěšné žalobě na ochranu osobnosti, kterou by podával pacient na poskytovatele zdravotních služeb za to, že mu informace nebyla podána tím, kdo ji podle zákona podat měl. K tomu je nutno citovat příslušné ustanovení § 31 odst. 3 zákona o zdravotních službách:

„Informaci o zdravotním stavu podává ošetřující zdravotní pracovník způsobilý k poskytování zdravotních služeb, kterých se podání informace týká; ošetřující zdravotnický pracovník provede do zdravotnické dokumentace záznam o tom, že byla informace podána.“

Kdo podává informaci

Zákon nehovoří přímo o ošetřujícím lékaři, ale o ošetřujícím zdravotnickém pracovníkovi, neboť některé výkony provádějí samostatně nelékařští zdravotničtí pracovníci, například zcela samostatně pracují s pacientem kliničtí psychologové, kliničtí logopedi a v mnoha případech též fyzioterapeuti. Při poskytování domácí péče a některých ošetřovatelských výkonů samostatně pracuje s pacientem všeobecná zdravotní sestra, v jiných případech porodní asistentka, v případě stomatologické péče dentální hygienistka a někteří další zdravotníci. Jde-li tedy o takové výkony, které neprovádí lékař, ale samostatně je provádí příslušný nelékařský zdravotnický pracovník, informační povinnost náleží tomuto zdravotnickému pracovníkovi, nikoli lékaři. Jde-li však o lékařské výkony, má informaci pacientovi podávat lékař, který je sám způsobilý příslušný
zdravotní výkon provést. Je myslím mimo pochybnost, že pediatr nebo internista samostatně neprovádí chirurgický výkon ani samostatně nepodává anestezii, proto by při podávání informací pacientovi neměl nahrazovat chirurga nebo anesteziologa. Může to být někdy nepříjemné a nepohodlné, ale v zájmu právní ochrany poskytovatele zdravotních služeb i jeho zaměstnanců je dobré tuto zákonnou povinnost dodržovat. Je třeba mít na paměti, že právní zástupci žalujících pacientů za situace, kdy se dozvědí, že postup byl lege artis a není zde prostor pro žalobu o náhradu škody, mohou zaměřit pozornost právě na to, kdo a jak informoval pacienta před provedením zákroku, a zjistí-li, že informaci podával ten, kdo ji podávat neměl, mohla by být žaloba úspěšná právě z tohoto důvodu, a to dokonce i v takových případech, kdy nedojde k žádnému nezdaru a celý výkon proběhne úspěšně. V zemích západní Evropy je údajně více úspěšných žalob pacientů proti lékařům za porušení informační povinnosti a nedostatečnou komunikaci než pro odborná pochybení.

Formulář má umožnit doplnění individuálních údajů

V některých případech se předem připravené „prefabrikované“ informované souhlasy bez jakékoli individualizace, vztahující se na všechny pacienty, kterým bude prováděn příslušný výkon bez ohledu na jejich individuální zdravotní stav, ukazují jako kontraproduktivní. Pacient je někdy poučen nevhodným způsobem, zejména pokud jeho celkový zdravotní stav není příznivý, a informace vyznívá tak, že zákrok není spojen s rizikem nebo je riziko označeno jako velmi nepravděpodobné, ačkoli v daném případě s ohledem na celkově nepříznivý zdravotní stav tomu tak není a zákrok je spojen s větším rizikem než u průměrného v zásadě zdravého pacienta. Lékař by tedy měl zvážit, zda není vhodné do informovaného souhlasu dopsat určité individualizující údaje, a ten, kdo připravuje písemné informované souhlasy, by měl vždy nechat v připravené písemnosti prostor pro doplnění konkrétních individuálních údajů poučujícím lékařem.

Musí lékař prosedět dlouhé hodiny u počítače?

Velké papírování spojené s informovanými souhlasy by možná v některých případech bylo možno eliminovat podobně, jako se to děje v některých nemocnicích ve Spojených státech amerických, kde se pořídí nahrávka rozhovoru lékaře s pacientem, případně s osobami, které pacient určí, z níž je patrné, jaké informace pacient obdržel, případně jaké měl dotazy a jak byly zodpovězeny. Tato nahrávka se uchová, aniž by pacient něco podepisoval a aniž by bylo nutno připravovat předem velké množství papírů určených k podpisu pacientem, jejichž obsah by měl být s pacientem projednán. Zvukovou nahrávku, která obsahuje vše, co bylo mezi pacientem a lékařem před zákrokem řečeno, těžko pak lze jakkoli zpochybnit. 

V této souvislosti mě napadá, že stejně jako je tomu v mnoha západoevropských i amerických nemocnicích, by stále vzácnější pracovní síla lékaře měla být více ušetřena povinnosti sedět u počítače a otrocky sepisovat zápisy do zdravotnické dokumentace, případně jiné skutečnosti, když by bylo možné je nahrát na zvukový záznam a předat je k přepisu k tomu určené pracovní síle, která bude zpravidla levnější, než je pracovní síla lékaře. Ušetřilo by se tak mnoho času a energie lékařů. Osobně si neumím představit, že bych vše, co odchází z advokátní kanceláře s mým podpisem, sám osobně sepisoval. Používám diktafon a zvukovou nahrávku přepíše sekretářka, tím šetřím svou pracovní sílu a využívám pracovní sílu levnější. Konečně jsou už i přístroje, které provedou přepis i bez živé pracovní síly, i když nejsou ještě dokonalé. Ani tento článek jsem osobně na počítači nepsal, ale pouze nadiktoval. Možná by se manažeři zdravotnických zařízení mohli zamyslet nad tím, zda i tímto způsobem nelze uspořit pracovní sílu lékaře a šetřit jeho čas, zvláště za situace, kdy do budoucna budou přepisy zvukového záznamu, tedy diktátu, provádět stroje.

Shrnutí:

Při nepodání náležité informace pacientovi odpovídá poskytovatel zdravotních služeb za případnou újmu na zdraví vzniklou při postupu lege artis jen tehdy, lze-li rozumně předpokládat, že pokud by pacient informaci obdržel, zákrok by nepodstoupil. Jinak odpovídá leda za zásah do práva na ochranu osobnosti, způsobený porušením práv pacienta. Informace o rizicích lékařského zákroku však nemůže být bezbřehá a nikdy nemůže obsahovat všechna v úvahu připadající rizika. Je nutno vycházet z pravděpodobnosti rizika a ze závažnosti možných následků. 

Papír nenahrazuje rozhovor! Je jen dokladem o něm. Hovořit s pacientem má ten lékař či jiný zdravotník, který je způsobilý příslušnou zdravotní službu sám poskytnout. V odůvodněných případech by měl být písemný informovaný souhlas individualizován a do připraveného „formuláře“ by měl lékař mít vždy možnost dopsat konkrétní údaje vztahující se ke konkrétnímu pacientovi. Do budoucna by bylo vhodné zvažovat, zda písemné informované souhlasy nenahradit zvukovými nahrávkami rozhovoru s pacientem a jeho blízkými a zda dlouhé otrocké zápisy do zdravotnické dokumentace prováděné lékařem by neměly být nahrazeny zvukovou nahrávkou, kterou přepíše administrativní síla (do budoucna možná automat) a lékař ji pouze zkontroluje a podepíše. Pracovní síla lékaře je stále vzácnější a je škoda promrhat jeho čas tím, že se musí věnovat administrativě, kterou by mohla obstarat levnější a méně kvalifikovaná pracovní síla.

Zdroj: JUDr. Jan Mach, ředitel právní kanceláře ČLK
Tempus medicorum 02/2016