Nedávno obdržela Česká lékařská komora (ČLK) dotaz služby kriminální policie a vyšetřování Policie ČR jednoho kraje, který se týkal případu, kdy o nepřijetí pacienta do nemocnice rozhodl lékař bez specializované způsobilosti, a toto rozhodnutí bylo posléze shledáno odborně chybným. Byla hodnocena otázka, zda lékař bez atestace mohl sám vykonávat ústavní pohotovostní službu, sám rozhodovat o tom, který pacient bude, či nebude přijat k hospitalizaci, a zda nebyl zanedbán odborný dohled ze strany lékaře se specializovanou způsobilostí.

___

Samotné, podle mého názoru velmi fundované otázky, které policejní orgán zadal v této souvislosti, svědčí o tom, že tato problematika může být velmi rychle předmětem trestního řízení (v řadě případů již byla) a může vést k trestnímu stíhání odborného zástupce poskytovatele, ředitele nemocnice, lékařského náměstka, příslušného primáře,
jeho zástupce nebo lékaře pověřeného výkonem odborného dohledu nad neatestovaným lékařem, ale i neatestovaného lékaře, který svévolně rozhodoval o věcech, o nichž rozhodovat neměl. Tyto informace zveřejňujeme především jako prevenci právních problémů, do kterých se mohou lékaři na jednotlivých stupních řízení od ředitelů nemocnic přes odborné zástupce, primáře až po neatestované lékaře dostat, není-li řádně – v souladu se zákonem – zajištěn odborný dohled nad lékařem bez specializované způsobilosti.

Pro zajímavost uvádím dotazy, které zadala kriminální služba Policie ČR:

• Za jakých podmínek může pracovat v nemocnici lékař-internista bez atestace, aby nedošlo k porušení zákona č. 95/2004 Sb., vyhlášky č. 185/2009 Sb. a dalších navazujících předpisů?
• Je povinností provozovatele zdravotnického zařízení, případně vedoucího lékaře interny nemocnice, zajistit lékaři bez atestace odborný dohled lékaře se specializovanou způsobilostí? Upravuje tuto povinnost konkrétní právní norma? Jaká?
• Může-li lékař bez atestace pracovat pouze pod odborným dohledem lékaře se specializovanou způsobilostí (§ 4 zákona č. 95/2004 Sb.), prosím, vysvětlete pojem odborný dohled lékaře se specializovanou způsobilostí.
• Může lékař-internista bez atestace provádět samostatně vyšetření pacientů, stanovovat diagnózy a rozhodovat o přijetí, či nepřijetí pacientů k hospitalizaci do nemocnice?
• Má lékař bez atestace při výše popsaném vyšetření pacienta povinnost vyžádat si fyzickou přítomnost lékaře se specializovanou způsobilosti při vyšetření pacienta na
• pohotovosti, nebo je postačující telefonická konzultace?
• V jakém postavení je v době takového rozhodování lékař se specializovanou způsobilostí, který nad lékařem bez atestace vykonává odborný dohled? Přebírá za jeho rozhodnutí plně odpovědnost, i trestní?
• Pokud neměl lékař potřebnou specializaci k vykonávané činnosti lékaře na interním oddělení nemocnice, jak měl postupovat, aby nebyl porušen zákon č. 95/2004 Sb., zákon č. 372/2011 Sb. a další zákonné vyhlášky a normy? Je za svá rozhodnutí, pokud porušil své povinnosti, trestně odpovědný? Je za jeho rozhodnutí trestně odpovědný ten, kdo mu nařídil vykonávat činnost lékaře pohotovosti, nebo lékař se specializovanou způsobilostí určený k odbornému dohledunad ním, anebo primář oddělení?

V daném případě se Česká lékařská komora necítila být povinna poskytovat policejnímu orgánu právní výklad zákonů, který mohl být v neprospěch jejích členů, proto pouze odkázala na příslušné právní předpisy, a zejména zdůraznila možnost odevzdání případu k řešení disciplinárním orgánům ČLK místo vedení trestního stíhání. Ze zadaných otázek je však zřejmé, že za současné složité personální situace v řadě nemocnic může být trestní odpovědnost za nezajištění řádného odborného dohledu nad neatestovaným lékařem velmi aktuální, počínaje ředitelem a odborným zástupcem přes lékařského náměstka, primáře, jejich zástupce a vedoucí služeb pověřených odborným dohledem. Velmi doporučuji věnovat se této problematice a nepodceňovat i dostatečnou administrativní dokumentaci spojenou se zajištěním náležitého odborného dohledu nad každým lékařem bez specializované způsobilosti.

Jeden z mých významných učitelů práva pronesl kdysi památnou a důležitou větu: „Papír není hůl, ale přesto se lze o něj opřít.“ Lze-li písemně doložit, že zákonné povinnosti splněny byly, příslušného vedoucího pracovníka i lékaře to významně právně chrání.

Zkusme si stručně vymezit, k jakým situacím může při zajišťování odborného dohledu nad neatestovaným lékařem docházet:

Lékař bez specializované způsobilosti, který není ani absolventem základního kmene příslušného oboru:
Tento lékař by měl pracovat vždy pod přímým odborným dohledem lékaře se specializovanou způsobilostí (tedy nikoli pouze lékaře, který je absolventem základního kmene).
Přímý odborný dohled by měl spočívat v trvalé přítomnosti lékaře pověřeného odborným dohledem na pracovišti, kde pracuje lékař bez specializované způsobilosti a bez absolvování základního kmene. Tento lékař v přípravě by měl od lékaře, který nad ním vykonává odborný dohled, případně od primáře obdržet písemně, jaké činnosti může vykonávat sám, jaké činnosti může vykonávat jen v přítomnosti dohlížejícího lékaře a jaké činnosti vykonávat nesmí. O tom by měl obdržet písemné rozhodnutí, které bude mít u sebe jak dohlížející lékař, tak primář oddělení a lékař v přípravě. Rozsah toho, co může takový lékař první dva roky po absolvování lékařské fakulty vykonávat sám, se může měnit a jiný může být například prvních šest měsíců, jiný posledních šest měsíců dvouletého období do absolvování základního kmene. Pokud takový lékař nemá vymezeno, jaké činnosti může vykonávat, neměl by samostatně, bez přítomnosti dohlížejícího lékaře, provádět žádné lékařské výkony. Je plně legitimní odmítnout v těchto podmínkách samostatně pracovat, není-li vymezeno, co mohu samostatně dělat.
Je-li pak zjištěno, že lékař bez specializované způsobilosti a bez absolvování základního kmene neměl vymezeno, jaké činnosti může vykonávat, neměl zajištěn odborný dohled lékaře se specializovanou způsobilostí a sám prováděl lékařskou činnost nebo sám vykonával lékařskou ústavní pohotovostní službu, tedy sám rozhodoval o dalším postupu léčby ve všech případech, jde o závažné porušení zákona, za které může být poskytovateli uložena sankce. Dojde-li přitom k újmě na zdraví nebo k úmrtí pacienta v souvislosti s chybným odborným postupem neatestovaného lékaře, který neměl zajištěn náležitý odborný dohled, bude připadat v úvahu, podle konkrétních okolností případu, jak odpovědnost poskytovatele zdravotních služeb za škodu, případně za zásah do práva na ochranu osobnosti, tak trestní odpovědnost, počínaje odborným zástupcem poskytovatele zdravotních služeb přes ředitele zdravotnického zařízení, jeho lékařského náměstka, přednosty kliniky, primáře či jejich zástupce až po lékaře, který byl odborným dohledem pověřen a tento řádně nevykonával.

Odpovědnost neatestovaného lékaře by byla aktuální v případě, kdy měl vymezeno, co může a co nemůže sám konat, a přesto konal činnosti, které vykonávat neměl, a přitom se dopustil odborného pochybení nebo se dopustil takové odborné chyby, které se ani absolvent lékařské fakulty bez specializované způsobilosti dopustit nesmí.

Lékař bez specializované způsobilosti – držitel certifikátu o absolvování základního kmene příslušného oboru:

Rovněž tento lékař musí pracovat pod odborným dohledem lékaře se specializovanou způsobilostí a nemůže lékařskou činnost vykonávat samostatně. Podle zákona by však mohl samostatně vykonávat některé činnosti, které má vymezit prováděcí právní předpis – vyhláška. Protože tento prováděcí právní předpis dosud vydán nebyl (lze si představit, že jeho vydání bude poměrně  odborně obtížné), nezbývá, než aby rozsah činností, které může absolvent základního kmene bez atestace vykonávat samostatně a které nemůže vykonávat samostatně a musí je vykonávat pod přímým odborným dohledem dohlížejícího lékaře, vymezil buď ten, kdo nad tímto lékařem vykonává odborný dohled, nebo příslušný primář. Pokud jde o ústavní pohotovostní služby, z vyhlášky č. 99/2012 Sb. vyplývá, že držitel certifikátu o absolvování základního kmene příslušného oboru je oprávněn vykonávat ústavní pohotovostní službu bez přímé fyzické přítomnosti lékaře se specializovanou způsobilostí v příslušném oboru, je-li zajištěna fyzická dostupnost lékaře se specializovanou způsobilostí do dvaceti minut. Podle stanoviska ČLK by komunikační dostupnost lékaře se specializovanou způsobilostí měla být zajištěna vždy okamžitě. Tedy sloužící lékař absolvent základního kmene bez atestace může být na oddělení sám za předpokladu, že lékař s příslušnou atestací se může fyzicky dostavit na pracoviště do dvaceti minut a je „na telefonu“.

Lékař se specializovanou způsobilostí v jiném oboru, než ve kterém je zdravotní péče poskytována:

Má-li lékař sice atestaci a specializovanou způsobilost, avšak v jiném oboru, než ve kterém má zajišťovat například ústavní pohotovostní službu nebo poskytovat samostatně zdravotní služby, je třeba na něho hledět jako na lékaře bez specializované způsobilosti v příslušném oboru, ve kterém je zdravotní péče poskytována. Každému je například zřejmé, že atestovaný chirurg nemůže samostatně sloužit na interně. Není však již tak jasné, že atestovaný chirurg by neměl samostatně sloužit na urologii (ač je tomu tak). Má-li atestovaný lékař atestaci v oboru, který má společný základní kmen s oborem, ve kterém je zdravotní péče poskytována, je třeba na něho hledět jako na absolventa základního kmene, který může samostatně sloužit za předpokladu, že je zajištěna fyzická dostupnost lékaře s atestací v příslušném oboru do dvaceti minut a komunikační dostupnost bezprostředně. Nemá-li atestovaný lékař v příslušném oboru, ve kterém je poskytována zdravotní péče, společný ani základní kmen s odborností oddělení, na němž má sloužit, je třeba na něho pohlížet jako na lékaře- absolventa bez základního kmene, který by měl vykonávat lékařskou činnost pouze pod přímým odborným dohledem lékaře se specializovanou způsobilostí v příslušném oboru.

Lékař se specializovanou způsobilostí v příslušném oboru:
Tento lékař může samostatně vykonávat veškeré zdravotní výkony, pokud k jejich výkonu není třeba funkční licence nebo absolvování certifikovaného kurzu (týká se některých vysoce specializovaných výkonů). Jinak může samostatně vykonávat veškeré činnosti, řídit činnost jiných lékařů a vykonávat odborný dohled nad lékaři bez úplné kvalifikace. Funkci vedoucího lékaře a primáře ve zdravotnickém zařízení může vykonávat za předpokladu, že je držitelem osvědčení České lékařské komory k výkonu funkce vedoucího lékaře a primáře ve zdravotnickém zařízení. V tomto směru byl veden v minulosti soudní spor, zda lékař se specializovanou způsobilostí, který nemá osvědčení ČLK k výkonu funkce vedoucího lékaře a primáře ve zdravotnickém zařízení, není „ze zákona“ způsobilý vykonávat funkci vedoucího lékaře a primáře i bez osvědčení ČLK. Případem se zabýval Nejvyšší správní soud s nálezem, ze kterého vyplývá, že ČLK je oprávněna k výkonu takové funkce, jako je funkce primáře a vedoucího lékaře, stanovit ještě další podmínky nad rámec těch, které stanoví zákon, neboť ji k tomu zákon zmocňuje. Proto je zcela legitimní, pokud funkci primáře může vykonávat jen držitel příslušného osvědčení, a nikoli každý lékař se specializovanou způsobilostí.

Jaké situace mohou v praxi nastat

Nad lékaři bez specializované způsobilosti není zajišťován odborný dohled:
V praxi jsem se setkal s případy, kdy v nemocnici sloužil samostatně lékař po necelém roce praxe, kdy netušil, kdo by nad ním snad měl vykonávat odborný dohled, neměl žádné rozhodnutí o tom, co může a co nemůže vykonávat sám, a o institutu odborného dohledu ani nevěděl. V praxi v dané nemocnici nebylo ustanovení o odborném dohledu nad neatestovanými lékaři vůbec dodržováno na žádném z oddělení. Za takový stav nese pochopitelně plnou odpovědnost odborný zástupce a ředitel příslušného zdravotnického zařízení, neboť jde o přímé a hrubé porušení zákona v celé nemocnici. Dojde-li za této situace k úmrtí pacienta či újmě na zdraví v důsledku toho, že službu vykonával nedostatečně odborně fundovaný lékař, bude odpovědnost odborného zástupce a ředitele zdravotnického zařízení zcela evidentní.

Nad neatestovaným lékařem je formálně ustanoven odborný dohled, aniž je vymezeno, jaké činnosti může vykonávat samostatně a jaké pod přímým dohledem atestovaného lékaře:

Je-li formálně odborný dohled stanoven, ale není vymezeno, jaké činnosti může konat lékař pod odborným dohledem samostatně a jaké činnosti může vykonávat pouze pod přímým dohledem atestovaného lékaře, případně jaké činnosti vykonávat vůbec nemůže, jde o porušení zákona a odborný dohled není náležitě zajištěn. Pouhé určení, že odborný dohled vykonává ten či onen lékař bez dalšího, není řádným zajištěním odborného dohledu. Pokud neatestovaný lékař vůbec neví, co sám může a nemůže, kdy má vždy volat dohlížejícího lékaře a jaké činnosti s ohledem na dosavadní praxi již může vykonávat bez přímého dohledu, není odborný dohled ve smyslu zákona řádně zajištěn. Není stanoveno, že by rozsah těchto činností musel být vždy stanoven dohlížejícím lékařem nebo primářem neatestovanému lékaři písemně. Lze to však plně doporučit a půjde pak o nezpochybnitelný doklad, zejména pokud neatestovaný lékař o své vůli konal něco, co podle příslušných pokynů konat neměl, nebo nevolal dohlížejícího lékaře za situace, kdy ho volat měl.

Odborný dohled je formálně zajištěn, ale není v praxi realizován:

Je samozřejmě nesmírně důležité, je-li náležitě dokumentováno, a to pokud možno
písemně, že odborný dohled nad příslušným lékařem je řádně zajištěn, kdo je dohlížejícím lékařem, jaké činnosti může vykonávat lékař bez specializované způsobilosti a kdy je povinen přivolat dohlížejícího lékaře. Je-li toto náležitě písemně vymezeno, je to velmi dobrou prevencí před trestní, občanskoprávní i správní odpovědností poskytovatele zdravotních služeb i jednotlivých zdravotnických pracovníků a řídících pracovníků. V praxi se pak může stát, že to, co „je na papíře“, není v praxi. Neatestovanému lékaři, který je absolventem základního kmene, je uloženo, aby v případě potřeby volal atestovaného lékaře, který by měl být fyzicky dostupný do dvaceti minut. Atestovaný lékař však zrovna nebude na telefonu nebo nebude schopen dostavit se v tomto čase, ale dostaví se podstatně později. Pak bude patrně podrobně konkrétně zkoumáno, z jakých důvodů bylo přerušeno obvyklé telefonické spojení nebo co bránilo atestovanému lékaři dostavit se do dvaceti minut (například běžně by byl schopen do dvaceti minut se dostavit, ale s ohledem na dopravní situaci nebo povětrnostní podmínky to v konkrétní situaci možné nebylo, což je jistě omluvitelné). Znalecky a expertně bude zhodnoceno, že rozsah činností, které může neatestovaný lékař dělat samostatně, byl stanoven odborně chybně a bylo mu povoleno konat činnosti, které by měl konat pouze lékař se specializovanou způsobilostí – atestací v příslušném oboru: V takovém případě by mohla být aktuální odpovědnost toho zdravotnického pracovníka, jenž chybně stanovil rozsah činností, které může neatestovaný lékař konat samostatně, nevzal v úvahu jeho dosavadní erudici a praxi a přecenil jeho schopnosti. Je to však otázka znaleckého zkoumání, kdy, jak známo, pohledy znalců jsou někdy značně subjektivní a vycházejí z podmínek spíše fakultních pracovišť než pracovišť, kde je personální situace někdy svízelná, proto by muselo jít o případ, kdy je zcela zřejmé, že činnosti, které byly povoleny neatestovanému lékaři, by mu správně povoleny rozhodně být neměly. Jde-li o případ diskutabilní a ten, kdo stanovil neatestovanému lékaři rozsah činností, které může samostatně vykonávat, si dokáže odborně zdůvodnit své rozhodnutí, nebude vyvození odpovědnosti na místě.

Snad nejčastějším problémem je v současné době názor některých vedoucích pracovníků, že atestovaný lékař v jednom oboru může samostatně vykonávat zdravotní péči v jiném oboru. Není tomu tak.
To, že chirurg nemůže samostatně sloužit na interně nebo gynekologii, je celkem zřejmé. Méně zřejmé je to u některých jiných subtilních odborností, kde je na běžném oddělení
běžné nemocnice poměrně svízelné zajišťovat řádně ústavní pohotovostní službu lékařem příslušné odbornosti, např. na očním oddělení, kožním oddělení apod., ačkoli jde o odbornosti se samostatnými základními kmeny. Zde by patrně připadala v úvahu odborná diskuse o eventuální novelizaci vyhlášky č. 99/2012 Sb., byť jde o otázku výsostně medicínskou, a nikoli právnickou. Příslušný vedoucí pracovník by se však zásadně mýlil, pokud vychází z toho, že „do služby postavil atestovaného lékaře a to stačí“, neboť do služby musí „postavit“ atestovaného lékaře příslušné odbornosti nebo při zajištění fyzické dostupnosti příslušného specialisty do dvaceti minut alespoň absolventa příslušného základního kmene.

Nezajištění náležitého odborného dohledu ze strany vedení zdravotnického zařízení nebo ze strany příslušného primáře je časovanou bombou právní odpovědnosti v medicíně. Jako lektor Justiční akademie mohu potvrdit, že soudci i státní zástupci se v současné době o tuto problematiku zajímají snad úplně nejvíce – kdo může samostatně sloužit, kdo může samostatně rozhodovat o další péči o pacienta, kdy musí být zajištěn odborný dohled a v čem má tento odborný dohled spočívat apod.

Konečně i shora uvedené otázky kladené kriminální policií České lékařské komoře jsou toho dokladem. Odborní zástupci poskytovatelů zdravotních služeb, ředitelé nemocnic, jejich lékařští náměstci, přednostové klinik, primáři oddělení a jejich zástupci i lékaři pověření odborným dohledem by si měli být vědomi své odpovědnosti v případě, že náležitý odborný dohled nad lékaři bez specializované způsobilosti není v příslušném zdravotnickém zařízení náležitě zajištěn, a neměli by se nechat vmanipulovat do situace, kdy budou riskovat svou odpovědnost pro případ úmrtí nebo újmy na zdraví, ke které dojde v důsledku nedostatečného zajištění náležité odborné péče. Pokud na to důrazně upozorňuji, není to proto, abych lékaře na jednotlivých stupních řízení „strašil“, ale varoval. Státního zástupce ani soudce nebudou zajímat ekonomické podmínky nemocnice a platby od zdravotních pojišťoven, které jsou nyní, jak víme, velmi svízelné, ale jedině to, zda byl dodržen zákon.

JUDr. Jan Mach, právní kancelářř ČLK