Mgr. Bc. Miloš Máca v komplexním článku o změnách v právních předpisech týkajících se zdravotnictví po 1. lednu 2014 již nastínil ve zkratce změny týkající se nezletilých pacientů. Přesto patrně stojí za to nadále se těmito otázkami podrobněji zabývat, protože často dochází k situacím, které nejsou zcela jednoznačné a lékaři přesně nevědí, jak postupovat právě v této citlivé oblasti, zejména v případech, kdy rodiče nejsou ve vzájemné shodě.

___

___

První příklad - jeden z rodičů zakázal péči specialistou (např. psychiatrem):

Matka nezletilého vyslovila souhlas s jeho docházkou k dětskému psychiatrovi. Když se to dozvěděl rozvedený otec, který však má nadále rodičovskou zodpovědnost a s nezletilým se stýká, velmi se rozlítil a volal příslušnému dětskému psychiatrovi, že nadále jakoukoli léčbu u něho okamžitě zakazuje a jak je možné, že nebyl o převzetí svého syna do jeho péče informován. Podle jeho názoru jakmile projde systémem zdravotního pojištění údaj o tom, že syn byl léčen na psychiatrii, který je v českých poměrech stále poněkud dehonestující, půjde to se synem již celý život, přičemž péči dětského psychiatra ve skutečnosti nepotřebuje – psychiatrickou péči spíš potřebuje matka chlapce (podle názoru otce). Žádá okamžité vyřazení z léčby, likvidaci zdravotnické dokumentace o poskytnutých zdravotních službách s tím, že byly poskytnuty bez souhlasu jednoho ze zákonných zástupců.

Druhý příklad - jeden z rodičů zakáže operaci v konkrétní nemocnici a chce jinou:

Otec nezletilé dívky dohodl ortopedickou operaci v místní nemocnici. Když mělo být k operaci přistoupeno, dostavila se k primáři oddělení matka a prohlásila, že ona, jako zákonný zástupce dítěte, nebyla informována a žádá, aby operace na tomto pracovišti nebyla prováděna. Má své známé lékaře na ortopedické klinice a zajistí operaci, která není neodkladná, na této klinice. Souhlas otce s provedením této operace v této nemocnici tímto „ruší“.

Třetí příklad - poučení 15 letého pacienta s oeprací a jejími riziky, rodiče to odmítají:

Patnáctiletý chlapec má být podroben operaci, která není neodkladná. Oba rodiče s operací souhlasí. Vedení nemocnice však určilo, že s ohledem na věk vyšší než čtrnáct let musí být informovaný souhlas podepsán také nezletilým pacientem, včetně všech rizik a důsledků, které zákrok provázejí. Oba rodiče s tímto postupem nesouhlasí. Se synem projednali potřebu operace, syn s ní souhlasí a neodporuje tomu, aby operace byla provedena, ale rodiče ho nechtějí zneklidňovat tím, že mu bude předestřeno k přečtení a podepsání to, co zbytečně obsahuje řadu rizik uváděných pouze z opatrnosti, která v realitě příliš nepřipadají v úvahu. Domnívají se, že patnáctiletý chlapec není ještě na takové úrovni, aby vše dobře pochopil a správně se rozhodl. Pokud zákroku vážně neodporuje, měl by být zákrok proveden se souhlasem zákonných zástupců  nezletilého a neměl by být vyžadován jehopísemný informovaný souhlas.
To jsou jen některé z případů, se kterými se setkáváme po nové právní úpravě přijaté nejen novým občanským zákoníkem, ale i novým zákonem o zdravotních službách, jehož ustanovení § 35 týkající se nezletilých muselo být narychlo novelizováno poté, co se ukázalo pro praxi jako neúnosné a naprosto
neodpovídající realitě. 
V případě poskytování zdravotních služeb nezletilému pacientovi výslovně protichůdná ustanovení zákona o zdravotních službách na straně jedné a nového občanského zákoníku na straně druhé nenalezneme, pouze v některých případech je podrobnější jeden zákon a v jiných případech jiný zákon, což je samo o sobě pro přehlednost velmi nepříznivé. Přitom byl přijat harmonizační zákon, který uváděl do souladu ostatní zákony s novým občanským zákoníkem, avšak nenovelizoval příslušná ustanovení zákona o zdravotních službách na základě nového občanského zákoníku, což je výraz vysoké legislativní nekvality v České republice. Lékař by tak měl vlastně držet v ruce dva zákony, které se vzájemně doplňují a zcela neshodují, když rozhoduje o dalším postupu. Vtipně to na semináři České lékařské komory k novému občanskému zákoníku glosoval předseda senátu Nejvyššího soudu ČR, který se zabývá problematikou náhrady škody na zdraví, když si položil otázku: „Ve které ruce bude tedy lékař držet skalpel, když v jedné ruce bude držet občanský zákoník a ve druhé ruce zákon o zdravotních službách?“ Účelem právní rubriky tohoto časopisu a tohoto příspěvku však není přinášet další pochybnosti, ale spíše ujasnit, jak správně v praxi postupovat v jednotlivých případech, z nichž tři shora nastíněné příklady jsou jen malým výňatkem toho, co praxe přináší. 

Snad bude namístě zopakovat si stěžejní ustanovení nového občanského zákoníku č. 89/2012 Sb. i zákona o zdravotních službách č. 372/2011 Sb. týkající se nezletilých.

Ke konkrétním případům

Pokud se v intencích těchto informací vrátíme k našim shora uvedeným případům a jejich řešení: 

• Dětský psychiatr, na kterého se obrátil otec nezletilého s tím, že zakazuje jakoukoli další léčbu a žádá okamžitě vyřazení pacienta z jeho péče, musí posoudit, zda by v důsledku neléčení případné závažné duševní choroby došlo se vší pravděpodobností k vážnému poškození zdraví nezletilého pacienta. To bude patrně pouze v menším počtu jasných, naléhavých případů, kdy nepokračování psychiatrické léčby nebo její přerušení do doby, než případně rozhodne v opatrovnickém řízení soud, by mohlo nezletilého velmi vážně poškodit. Jinak by však měl otce nezletilého vyzvat, aby se dostavil do ordinace, podat mu informace, jaké následky může mít jeho rozhodnutí přerušit nebo ukončit poskytování zdravotních služeb nezletilému, a pokud setrvá na svém stanovisku, vyžádat si písemný informovaný nesouhlas – negativní revers. Současně by měl informovat i matku nezletilého, že léčba byla na základě rozhodnutí otce ukončena do doby, než případně nahradí souhlas otce s léčbou rozhodnutí soudu. Požadavek, aby zlikvidoval zdravotnickou dokumentaci nezletilého, samozřejmě akceptovat nelze, zdravotnická dokumentace není věcí, se kterou by mohl volně disponovat pacient nebo jeho zákonný zástupce, a její vedení je upraveno právními předpisy bez ohledu na přání pacientů nebo jejich zákonných zástupců. Tomuto přání tedy lékař pochopitelně vyhovět nemůže.
• V případě matky, která se dostavila na ortopedické oddělení nemocnice s tím, že nesouhlasí s provedením ortopedického zákroku u nezletilého, neboť tento zákrok zajistí na klinice u svého známého lékaře, bude třeba posoudit, zda zákrok je, či není v tu chvíli neodkladný. Ve většině případů neodkladný nebude. V takovém případě je třeba, aby matce byly poskytnuty informace pro případ, že by zákrok nebyl proveden, o možných důsledcích pro zdravotní stav nezletilého a byl vyžádán její písemný nesouhlas – revers, do kterého je samozřejmě možné a v daném případě vhodné uvést, že matka nezletilého odmítá provedení zákroku pouze v místní nemocnici, avšak prohlašuje, že zákrok zajistí na klinice u svého známého. Negativní revers však v tomto případě doporučujeme vždy si vyžádat, byť matka tvrdí, že zákrok samotný proveden bude a s poskytnutím zdravotní služby souhlasí, avšak na jiném pracovišti. Může nastat situace, kdy nakonec by zákrok proveden nebyl, a mohlo by být namítáno, že matka nebyla poučena o možných následcích a nebyl od ní vyžádán písemný informovaný nesouhlas – revers, jak vyžaduje zákon o zdravotních službách. V daném případě, i kdyby otec souhlasil s provedením zákroku v místní nemocnici a nesouhlasil s rozhodnutím matky, že zákrok bude proveden na klinice, nepůjde-li o případ neodkladného zdravotního výkonu, nelze proti vůli matky nezletilého zákrok provést a je třeba její informovaný souhlas respektovat.
• V případě patnáctiletého pacienta, jehož rodiče si nepřejí, aby mu lékaři předkládali písemný informovaný souhlas s lékařským zákrokem, protože by jej text souhlasu mohl znejistět a mohl by zaujmout negativní stanovisko, ač mu již sami doma vše vysvětlili a on se zákrokem souhlasil, je třeba vzít v úvahu, že zákon nevyžaduje písemný informovaný souhlas nezletilého staršího čtrnácti let se zásahem do tělesné integrity, ale požaduje pouze, aby zákrok nebyl proveden, není-li neodkladný, pokud nezletilý starší čtrnácti let zákroku vážně odporuje. Nezletilý by samozřejmě měl obdržet informace odpovídající jeho věku a rozumové vyspělosti v rámci informovaného souhlasu, není však stanoveno, že tyto informace musí obdržet v písemné formě. Na jedné straně by tedy lékaři mohli uznat, že předkládání klasického písemného informovaného souhlasu nezletilému pacientovi k podpisu je v daném případě zbytečné, pokud mu bylo ústně vysvětleno, oč jde, nezletilý zákroku vážně neodporuje a souhlasí s ním a písemný informovaný souhlas případně podepsali oba zákonní zástupci nebo aspoň jeden z nich. Na druhé straně, pokud by lékaři usoudili, že je vhodné, aby i sám nezletilý, který již je dostatečně rozumově vyspělý a zajímá se o povahu zákroku a jeho rizika, byl seznámen s písemným textem klasického informovaného souhlasu podepisovaného v těchto případech, nemohou si rodiče vynutit, že nezletilý tyto písemné informace neobdrží a že od něho nebude souhlas v písemné formě žádán, pokud tak poskytovatel zdravotní služby stanovil. Je tedy na lékařích, aby v daném případě posoudili, jaký postup bude i s ohledem na psychiku nezletilého patnáctiletého chlapce zvolen.

Co říká nový občanský zákoník

Podle § 95 nového občanského zákoníku nezletilý, který není plně svéprávný, může v obvyklých záležitostech udělit souhlas k zákroku na svém těle také sám, je-li to přiměřené rozumové a volní vyspělosti nezletilých jeho věku a jedná-li se o zákrok nezanechávající trvalé nebo závažné následky.
Podle § 100 nového občanského zákoníku má-li být zasaženo do integrity nezletilého, který završil čtrnáct let, nenabyl plné svéprávnosti a který zákroku vážně odporuje, třebaže zákonný zástupce se zákrokem souhlasí, nelze zákrok provést bez souhlasu soudu. To platí i v případě provedení zákroku na zletilé osobě, která není plně svéprávná. Nesouhlasí-li zákonný zástupce se zásahem do integrity nezletilého, ač si jej tato osoba přeje, lze zákrok provést na její návrh nebo na návrh osoby jí blízké jen se souhlasem soudu. Podle § 102 nového občanského zákoníku soud přivolí k zákroku, je-li dotčené osobě podle rozumného uvážení ku prospěchu, po jejím zhlédnutí a s plným uznáním její osobnosti. 

Podle § 876 nového občanského zákoníku rodičovskou zodpovědnost vykonávají rodiče ve vzájemné shodě. Hrozí-li při rozhodování o záležitosti dítěte nebezpečí z prodlení, může jeden z rodičů rozhodnout nebo dát  přivolení sám; je ale povinen sdělit druhému rodiči, jaký je stav věci, jedná-li jeden z rodičů v záležitosti dítěte sám vůči třetí osobě, která je v dobré víře, má se za to, že jedná se souhlasem druhého rodiče.

Podle § 877 nového občanského zákoníku nedohodnou-li se rodiče v záležitosti, která je pro dítě významná, zejména se zřetelem k jeho zájmu, rozhodne soud na návrh rodiče, to platí i tehdy, vyloučí-li jeden rodič z rozhodování o významné záležitosti druhého rodiče. Za významné záležitosti se považují zejména nikoli běžné léčebné a obdobné zákroky, určení místa bydliště a volba vzdělání nebo pracovního uplatnění dítěte. Podle § 879 nového občanského zákoníku při právním jednání vůči dítěti, které není způsobilé ve věci samostatně právně jednat, postačí jednání jen vůči jednomu z rodičů, jako zástupci dítěte.

Co říká nový zákon o zdravotních službách

Podle novelizovaného ustanovení § 35 zákona o zdravotních službách, které bylo dříve právem kritizováno dětskými lékaři i soudci, platí, že při poskytování zdravotních služeb nezletilému pacientovi je třeba zjistit jeho názor na poskytnutí zamýšlených zdravotních služeb, jestliže je to přiměřené rozumové a volní vyspělosti jeho věku. Tento názor musí být zohledněn jako faktor, jehož závaznost narůstá úměrně s věkem a stupněm rozumové a volní vyspělosti nezletilého pacienta. Pro vyslovení souhlasu s poskytnutím zdravotních služeb nezletilému pacientovi se použijí právní předpisy upravující způsobilost fyzických osob k právnímu jednání s tím, že nezletilému  pacientovi lze zamýšlené zdravotní služby poskytnout na základě jeho souhlasu, jestliže je provedení takového úkonu přiměřené jeho rozumové a volní vyspělosti odpovídající jeho věku. Tím není dotčena možnost poskytnutí zdravotních služeb bez souhlasu v případech stanovených zákonem. Podle § 38 zákona o zdravotních službách nezletilému pacientovi lze bez souhlasu jeho i jeho zákonných zástupců poskytnout neodkladnou péči, jde-li o zdravotní služby nezbytné k záchraně života nebo zamezení vážného poškození zdraví nebo jde-li o léčbu vážné duševní poruchy, pokud by v důsledku jejího neléčení došlo se vší pravděpodobností k vážnému poškození zdraví pacienta. Nezletilému pacientovi lze poskytnout neodkladnou péči bez souhlasu zákonného zástupce také, pokud jde u něj o podezření na týrání, zneužívání nebo zanedbávání. 

O hospitalizaci nezletilého pacienta v případě neodkladné péče je poskytovatel povinen informovat jeho zákonného zástupce. Může také informovat jinou blízkou osobu, popřípadě osobu ze společné domácnosti, pokud jsou mu známy. Není-li mu žádná taková osoba známá nebo je nelze zastihnout, je povinen informovat o hospitalizaci nezletilého pacienta v rámci neodkladné péče Policii ČR. Ta by měla šetřením zjistit, kdo je zákonným
zástupcem a poskytnout mu informaci, že nezletilý pacient byl neodkladně hospitalizován.

Z uvedených ustanovení, zejména nového občanského zákoníku, je pro lékaře významné, že poskytuje-li informaci, přijímá informace a informovaný souhlas, postačí, pokud jedná s jedním ze zákonných zástupců, a není třeba, aby aktivně, byť by šlo o závažný případ, vyhledával druhého ze zákonných zástupců a vyžadoval jeho souhlas. Pokud není poskytovateli zdravotní služby známo, že by druhý rodič vyslovil s nějakým zákrokem, lékařským postupem nebo s hospitalizací aktivní nesouhlas, postačí mu souhlas jednoho ze zákonných zástupců. Pouze pokud by druhý zákonný zástupce lékaře sám kontaktoval a vyslovil svůj informovaný nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb, se kterými první zákonný zástupce souhlasil, pak by kromě případů neodkladných zdravotních služeb bylo nutno zákrok neprovést a ponechat věc na rozhodnutí soudu v opatrovnickém řízení.

Závěry pro praxi:

1. Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb může poskytnout i nezletilý pacient, pokud je to přiměřené jeho rozumové a volní vyspělosti. Co je přiměřené rozumové a volní vyspělosti, se posuzuje podle toho, jakou rozumovou vyspělost lze předpokládat u dítěte příslušného věku v průměru české populace. Pokud lékař dospěje k závěru, že jde o zákrok, kde postačí souhlas samotného nezletilého, nemusí vyžadovat přítomnost ani souhlas zákonného zástupce. Naproti tomu lékař má vždy právo rozhodnout, že neposkytne zdravotní služby, kromě neodkladných, nezletilému pacientovi bez předchozího informovaného souhlasu jeho zákonného zástupce. Má tedy právo kdykoli si vyžádat účast jednoho ze zákonných zástupců u poskytování jakýchkoli zdravotních služeb a neposkytnout zdravotní služby, nejde-li o neodkladné výkony, bez účasti a výslovného souhlasu jednoho ze zákonných zástupců nezletilého. 

2. Lékař není povinen zjišťovat názor druhého z rodičů nebo jiných zákonných zástupců, například osvojitelů, a postačí mu souhlas jednoho z nich. Pokud se však aktivně přihlásí druhý z rodičů nebo jiných zákonných zástupců a vysloví nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb, je třeba to respektovat. V takovém případě je třeba vyžádat si od nesouhlasícího zákonného zástupce písemný revers poté, co mu lékař poskytne informace o možných následcích neposkytnutí potřebných zdravotních služeb. Nejde-li o neodkladné výkony, zákrok proveden být nesmí, dokud nerozhodne soud. Dospěje-li však lékař k závěru, že je tím poškozováno zdraví nezletilého pacienta, měl by splnit svou signalizační povinnost podle zákona o sociálněprávní ochraně dětí a informovat orgán sociálněprávní ochrany dětí pověřeného obecního úřadu podle místa trvalého pobytu dítěte. Rozhodne-li posléze pravomocně soud o tom, že nahrazuje souhlas druhého z rodičů, zákrok lze provést se souhlasem soudu i bez souhlasu příslušného zákonného zástupce. 

3. Nastane-li situace, kdy oba zákonní zástupci nebo jeden z nich vysloví souhlas se zákrokem, který představuje zásah do tělesné integrity nezletilého staršího čtrnácti let, avšak nezletilý pacient starší čtrnáct let zákroku vážně odporuje, tedy s ním nesouhlasí ani po náležitém vysvětlení a nejde o případ neodkladné péče, zákrok  nelze provést bez souhlasu soudu, kterým by soud případně nahradil vůli nezletilého pacienta svým pravomocným rozhodnutím. Stejně tak nelze provést zákrok, s nímž sice souhlasil nezletilý, pokud zákonní zástupci nebo jeden z nich prohlásí, že se zákrokem, se kterým nezletilý pacient souhlasil, nesouhlasí. V takovém případě je třeba vyžádat si písemné prohlášení o nesouhlasu – negativní revers od příslušného zákonného zástupce a předtím mu vysvětlit možné  důsledky pro zdravotní stav nezletilého pacienta. To však platí pouze v případech, kdy nejde o poskytnutí neodkladných zdravotních služeb.

4. Jde-li o neodkladné zdravotní služby nezbytné k záchraně života nebo zamezení vážného poškození zdraví u nezletilého pacienta, lze tyto zdravotní služby poskytnout bez souhlasu zákonných zástupců i bez souhlasu nezletilého pacienta. V těchto případech poskytovatel zdravotní služby postupuje bez ohledu na stanovisko nezletilého a jeho zákonných zástupců. Také v případě léčby vážné duševní poruchy,
pokud by v důsledku jejího neléčení došlo se vší pravděpodobností k vážnému poškození zdraví nezletilého pacienta, lze zdravotní služby poskytnout bez souhlasu nezletilého pacienta i jeho zákonných zástupců. Stejně tak nezletilému pacientovi lze poskytnout neodkladnou péči bez souhlasu zákonného zástupce, je-li u něho podezření na týrání, zneužívání nebo zanedbávání zdravotní péče. V případě podezření na týrání nezletilého pacienta je každý zdravotnický pracovník neprodleně povinen splnit prokazatelným způsobem oznamovací povinnost o podezření z trestného činu týrání svěřené osoby Policii ČR nebo státnímu zastupitelství. Lékař nebo jiný zdravotník, který splnil tuto povinnost, by o tom vždy měl mít doklad prokazující, že oznámení skutečně podal. Neoznámení trestného činu týrání svěřené osoby je totiž trestným činem, za který může být zdravotník trestně stíhán. Nejde-li o podezření na týrání nezletilého dítěte, ale je důvodné podezření, že jeho zdravotní stav je zákonnými zástupci zanedbáván, je poskytovatel zdravotní služby povinen splnit svou signalizační povinnost vůči orgánu sociálněprávní ochrany dětí pověřeného obecního úřadu a sdělit tomuto úřadu skutečnosti nasvědčující tomu, že zákonní zástupci zanedbávají zdravotní péči o nezletilé dítě.

V  případě nejistoty a nejasnosti se lze samozřejmě obracet na právní kancelář České lékařské komory a v případě, kdy bude nebezpečí z prodlení, se lze obrátit i na tísňovou linku zveřejněnou na webových stránkách. 

JUDr. Jan Mach, ředitel právní kanceláře České lékařské komory