Poučen dne ............. v ................. hodin



Jméno, příjmení, rodné číslo: ......................................................

POUČENÍ PRO EPILEPTIKY - univerzální:
Protizáchvatová prev. opatření a zákazy: zákaz alkoholu, vyhýbat se zdrojům přerušovaného světla, pravidelný 1fázový spánek, zákaz koupání v bazénu bez dozoru, nevhodná velká fyzická zátěž, práce u rotačních strojů, práce na směny, pracoviště s vysokou teplotou, v místě s neizolovanou elektroinstalací.
Zákaz držení zbrojního pasu a řízení motorových vozidel do dořešení, řidičský průkaz bude pozastaven cestou praktického lékaře, kam kopie ambul. zprávy odeslána doporučeně.
Svým podpisem pac. potvrzuje poučení.


Podpis lékaře:                                           Podpis pacienta: