Nitroděložní smrt plodu (IUFD – intrauterine fetal death) nastává často bez předchozích varovných známek jinak normálně probíhajícího těhotenství. IUFD znamená pro ženu vážné psychické trauma a vážně ohrožuje i její zdraví. Článek pojednává o příznacích, příčině a následcích.

___

___

Definice IUFD

Nejsprávnější by bylo definovat intrauterinní smrt plodu jako smrt, která nastává po 10. týdnu menstruačního stáří nebo po 8. týdnu gestačního stáří, a to i přesto, že WHO ji definuje jako smrt, která předchází kompletnímu vypuzení či odstranění produktu koncepce z mateřského organismu bez ohledu na délku těhotenství.

Epidemiologie (frekvence výskytu, četnost)

Dvakrát až třikrát větší incidence IUFD byla prokázána u matek pod 20 a nad 34 let věku. Rizikové faktory u mladších věkových skupin představuje kouření, nesledovaná těhotenství teenagerů, malnutrice těhotných a stále početnější skupina svobodných matek, u starších žen pak častější výskyt chromosomálních aberací. Společné riziko u obou skupin žen představují vícečetná těhotenství. Až 40 % IUFD nastává v raném postkoncepčním období. Směrem k 16. týdnu těhotenství se případy IUFD výrazně snižují a po 20. týdnu těhotenství nastává IUFD u méně než 1 % těhotenství.

Příznaky, projevy syndromu mrtvého plodu

Nejčastější stížností u těhotných po 20. týdnu je absence pohybů plodu, dále pocit úbytku tělesné hmotnosti, zmenšení velikosti prsů, krvavý vodnatý výtok nebo křeče v podbřišku. Stagnuje růst výšky děložního fundu a při vyšetření není zachycena srdeční akce plodu. Nejspolehlivější diagnostickou metodou představuje ultrazvukové vyšetření, které dovoluje detekovat srdeční aktivitu embrya již v 5.–6.týdnu. Chybění srdeční akce potvrzuje diagnózu IUFD. Nezbytná je verifikace nálezu druhým, nezávislým, ale zkušeným pozorovatelem.

Příčina, etiologie

Chromosomální aberace představuje nejčastější příčinu IUFD v I. trimestru (až 66 % všech IUFD). Druhou skupinu v příčinách IUFD tvoří kongenitální malformace plodu, zejména srdeční vady. Vícečetná těhotenství představují rizikovou skupinu, protože výskyt IUFD u dvojčat je až 5x častější než u jednočetných těhotenství. Přitom postižení jednovaječných dvojčat je 2–3x častější než u dvojčat dvojvaječných (zejména twin-to-twin transfúze, strangulace pupečníku, hypotrofie plodu/ů). Předčasné odloučení placenty zodpovídá za 8–20 % případů IUFD, z hlediska této příčiny patří do rizikové skupiny: těhotné hypertoničky, kuřačky, ženy z nižších sociálních vrstev, dále ženy po abdominálním traumatu (cave: dopravní nehody!) a ženy s vícečetným těhotenstvím. Infekce plodového vejce jsou zodpovědné za 2–15 % IUFD (dříve převládaly jako příčina lues nebo variola, dnes přicházejí v úvahu jako infekční agens zejména streptokoky skupiny B, anaerobní fusobakteria a Listeria monocytogenes, avšak i některé viry). Další příčiny IUFD představují fetomaternální krvácení, závažná izoimunizace plodu a placentární insuficience. Vyšší incidence IUFD je pozorována u žen s autoimunitními chorobami (lupus erythematodes, myasthenia gravis, některé choroby štítné žlázy), dále u žen, které byly vystaveny účinkům ionizujícího záření, olovu, rtuti, anestetických plynů a warfarinu. Při intenzivním vyšetření je možné prokázat příčinu IUFD u více než 90 % případů, zbylých 10 % připadá na tzv. nevysvětlitelná IUFD.

Porodnické a anesteziologické aspekty

Mrtvý plod do 12. týdne těhotenství je obvykle odstraněn z dělohy instrumentálně (vakuumaspirace, revize kyretou). Výkon se provádí obvykle v celkové anestezii. Je však možné použít i neuroaxiální techniky nebo paracervikální anestezii. U starších plodů po 16. týdnu těhotenství je využívána intraovulární (intraamniální) instilace prostaglandinů. Absolutní kontraindikace pro užití těchto látek jsou přecitlivělost na prostaglandiny a zánětlivá pánevní onemocnění. Relativně kontraindikovaná je aplikace prostaglandinů u pacientek s bronchiálním astmatem, u kardiaček, u pacientek s hepatopatií a chorobami ledvin, ale také u žen, u nichž hrozí ruptura dělohy např. po předchozím císařském řezu. Kromě intraamniální aplikace se prostaglandiny podávají vaginálně do zadní klenby poševní a nejčastěji do děložního hrdla. Prostagladiny mohou u těhotné vyvolat dyspnoe, nauzeu, zvracení, tachykardii, průjem a horečku. K urychlení potratu/porodu mrtvého plodu je možno zvolna dilatovat děložní hrdlo pomocí hydrofilních dilatátorů. Při porušení vaku blan a tedy obtížné intraovulární instilaci abortiva se aplikuje ve vyšší dávce oxytocin i.v. (cave: antidiuretický účinek oxytocinu!). Retence mrtvého plodu in utero znamená riziko rozvoje DIC. U asi 25 % těchto žen se po různě dlouhé době vyvine hypofibrinogenémie a koagulopatie. Posuny v koagulačních parametrech se však vyvíjejí postupně a mohou být diagnostikovány jen opakovaným monitorováním koagulačních parametrů. Úlohou anesteziologa u těhotné s IUFD je posoudit základní anamnestická data a stávající choroby, které se mohly při smrti plodu uplatnit. Zejména je třeba pátrat po chorobách matky, jako je preeklampsie, diabetes, izoimunizace, hypertenze nebo imunologická onemocnění. Pokud matka krvácela v důsledku abrupce placenty, vcestného lůžka nebo traumatu, doplňuje anesteziolog intravaskulární volum a udržuje hemodynamickou a koagulační stabilitu. U nadměrně emocionálně reagujících pacientek je nutné připojit vhodnou formu sedace. U těhotné se před vybavením plodu dodržují obvyklá opatření z hlediska prevence aspirace. Bolest, která nabývá po aplikaci prostaglandinů při fyziologicky nepřipraveném myometriu (nízká receptorová aktivita) velmi vysoké intenzity, by měla být od počátku nástupu tlumena epidurální analgezií. Přestože literární sdělení nejsou rigorózní v doporučení koagulačních vyšetření před podáním epidurální blokády v případě IUFD, doporučujeme tak učinit. Kadaverózní působky, zejména tkáňový tromboplastin mrtvého plodu, ohrožují těhotnou konzumpční koagulopatií a rozvojem infekce. Proto při diagnostice mrtvého plodu je nutné okamžitě zahájit preventivní opatření těchto závažných komplikací (tzn. antikoagulační a antibiotická terapie). U pacientek s hodnotami fibrinogenu nad 1,5 g/l, které nedostaly antikoagulační preparáty, není vyšší riziko krvácení a aplikace epidurální analgezie je považována za bezpečnou. Pokud byly antikoagulační preparáty podány, pak záleží na druhu a době jejich podání (např. poločas rozpadu heparinu je 90 min). Zde je na místě zmínit kvalitní spolupráci porodník–anesteziolog, celá procedura ukončování těhotenství z indikace IUFD je víceméně plánovaná. Těhotné by v dnešní době neměla být odepřena neuroaxiální analgezie z důvodu předchozího (někdy jen špatně načasovaného) podání antikoagulačních léků. Epidurální analgezii by měl pro minimalizaci traumatu provádět pouze zkušený anesteziolog. Epidurální katétr je nutné zavádět velmi šetrně, a to do hloubky max 3 cm v epidurálním prostoru. Pečlivá aspirace k průkazu epidurálního krvácení je zásadní podmínkou. Při jakékoli nejistotě by měla následovat i opakovaná neurologická vyšetření s ohledem na rozvoj epidurálního/subarachnoidálního hematomu. Hematom v epidurálním/subarachnoidálním prostoru typicky způsobuje náhlou a prudkou bolest v bedrech, bolest a parestezie v dolních končetinách a celkovou slabost. Promptní léčebný efekt při průkazu hematomu přináší včasná dekomprese postiženého vertebrálního prostoru. Instrumentální revize dutiny děložní, která je u naprosté většiny případů u IUFD nutností, se pak provádí v epidurální anestezii. Léčba náhlého krvácení, které u těhotné s IUFD ve zvýšené míře hrozí, je probrána v kapitole Krvácení během těhotenství, při porodu a v šestinedělí. V těchto případech není neuroaxiální analgezie/anestezie indikována. Důvodem může být časová neodkladnost provedení chirurgického výkonu (sectio caesarea minor nebo instrumentální revize dutiny děložní) a/nebo hypovolémie a/nebo koagulopatie pacientky. Pak je indikována celková anestezie s tracheální intubací. Úzkost a zármutek rodičů nad ztrátou očekávaného potomka vyžaduje emoční podporu postiženým. Nejlépe je volit odbornou pomoc klinického psychologa. Následující těhotenství ženy, která udává v anamnéze IUFD, je třeba pokládat primárně za rizikové, vyžadující pečlivé sledování v prenatální poradně pro rizikově těhotné.