Gestační diabetes končí porodem, někdy k úplné úpravě metabolismu cukrů dochází až během šestinedělí. Pokud cukrovka přetrvává i po šestinedělí, jedná se o jiný typ cukrovky, který se shodou okolností objevil v těhotenství - to znamená diabetes 1. nebo 2. typu.

Příčina těhotenské cukrovky

Těhotenská cukrovka vzniká u žen s vrozenou dispozicí. Jejímu vzniku nelze zabránit životním stylem ani dietou, na druhou stranu je dokázáno, že se riziko vzniku zvyšuje s nadváhou, nedostatkem pohybu a s věkem. Význam má i dědičnost, existuje velmi úzký vztah gestačního diabetu k cukrovce 2. typu (někdy nesprávně nazývané "stařecké"). Dříve se těhotné na gestační diabetes rutinně netestovaly, proto řada žen neví, že jejich matka nebo babička touto nemocí trpěly. Na druhou stranu těhotenská cukrovka postihuje i ženy mladšího věku, štíhlé a fyzicky aktivní.

Vyšetření gestačního diabetu

Test ke zjištění přítomnosti gestačního diabetu se nazývá orální glukozový toleranční test. Spočívá ve změření lačné glykemie v žilní krvi. Pokud není hodnota glykemie příliš vysoká, aby byla sama o sobě diagnostická pro diabetes, pokračuje test vypitím tekutiny (vody nebo čaje - bývá lépe tolerován) s rozpuštěným určeným množstvím glukózy (75 gramů) a pacientce je vyšetřena glykemie dvě hodiny po vypití, na některých pracovištích i hodinu po vypití. Tento test je po technické stránce identický s testem, jímž se stanovuje cukrovka mimo těhotenství, ale kriteria pro patologickou hladinu cukru jsou přísnější. Za gestační diabetes je považována hladina cukru nalačno rovná a vyšší 5,6 mmoljl, dvě hodiny po vypití roztoku cukru rovná a vyšší než 7,6 mmol/l.

Tento test je od roku 2009 prováděn standardně u všech žen mezi 24. a 28. týdnem těhotenství, k vyšetření je odesílá ošetřující gynekolog. Před tímto rokem bylo provedení testu rutinně doporučováno jen u rizikových žen, ale řada gynekologů přesto (z pohledu diabetologa správně) testovala všechny těhotné. Vsoučasné době platí, že u rizikových žen by měl být orální glukózový toleranční test proveden již v prvním trimestru a při negativním výsledku zopakován ve 24.-28. týdnu. Za rizikové ženy považujeme ty, které splňují dvě z následujících kritérií: již v některém předešlém těhotenství trpěly gestačním diabetem, mezi blízkými příbuznými se vyskytují diabetici, věk těhotné nad 30 let (někdy se uvádí i nad 25 let), obezita nebo nadváha v současnosti nebo někdy v minulosti, komplikace v porodnické anamnéze - porod plodu nad 4 kg, narození mrtvého plodu, opakované potraty, vysoký krevní tlak nebo preeklampsie (těhotenské onemocnění s otoky, bílkovinou v moči a vysokým krevním tlakem, které může vyústit až v křečové stadium - eklampsii), dítě jevící známky poškození typické pro děti diabetické matky.

Navíc se v některých literárních pramenech doporučuje i třetí test, vyjdou-li dva předchozí negativně a žena je velmi riziková; záleží na individuální rozvaze diabetologa nebo dobře informovaného gynekologa. Porucha metabolismu je totiž maximální mezi 28. a 32. týdnem gravidity a tento časový interval není vyhledávacími testy zachycen. Pokud žena není schopna test glukózou absolvovat, například pro nevolnost se zvracením, lze jej částečně nahradit testem s takzvanou standardní snídaní, kdy je odběr krve proveden před a jednu hodinu po snězení dvou obyčejných bílých rohlíků a neslazeného čaje. Jde však o méně spolehlivou variantu.

Příčina těhotenské cukrovky

Jedná se o metabolickou poruchu především metabolismu cukrů, způsobenou nedostatečnou účinností hlavního hormonu látkové přeměny - inzulinu. Vtěhotenství produkuj í nadledviny matky a především placenta velké množství hormonů, z nichž některé působí proti inzulinu - především tak, že snižují citlivost tkání najeho působení (vyvolávají inzulinovou rezistenci). Množství těchto hormonů v průběhu těhotenství narůstá, jde o obecný jev, který se vyskytuje u všech těhotných žen. Slinivka zdravé matky bez dispozice k cukrovce však na tuto situaci zareaguje zvýšenou produkcí inzulinu a porucha nevznikne. Těhotenská cukrovka je způsobena kombinací snížené citlivosti tkání na působení inzulinu a současně nedostatečnou produkcí inzulinu ve slinivce. Zjednodušeně lze říci, že slinivka tvoří inzulinu málo a tento inzulin navíc hůře funguje. Nižší účinnost inzulinu při gestačním diabetu způsobuje snížený vstup glukózy do buněk ajejí nedostatečné využití, další nadbytečná glukóza je ještě vyráběna játry. Vbuňkách je naopak cukru nedostatek, a protože je pro většinu buněk hlavním zdrojem energie, buňky hladoví. Výsledkemje zvýšená hladina glukózy v krvi, zpočátku především po jídle s obsahem cukrů, při pokračující poruše i zvýšená glykemie nalačno. Citlivost tkání na inzulin dále zhoršuje obezita a nedostatek pohybu - v těchto případech se porucha může objevit dříve ajejí průběh bývá horší.

Důsledky, následky neléčené těhotenské cukrovky pro matku a dítě

Souboru příznaků, ke kterým může dojít u dítěte matky s nedobře léčenou těhotenskou cukrovkou, říkáme diabetická fetopatie. Porodní váha takových dětí bývá vyšší než 4000 gramů, děti jsou nedostatečně vyzrálé. Při spontánním porodu takového dítěte hrozí poranění ramínek (dystokie) a u matky větší porodní poranění. Aby se těmto komplikacím zabránilo je volen porod císařským řezem. Po porodu se mohou u dítěte objevit dechové obtíže, poruchy srdečního rytmu nebo horší průběh novorozenecké žloutenky. Miminko je navyklé na neadekvátní příjem cukru z doby, kdy bylo ještě v děloze, a proto je v prvních dnech ohroženo hypoglykemií (sníženým obsahem cukru v krvi). Závažná hypoglykemie se projeví křečemi a poruchou vědomí, léčbouje infuze glukózy.

V budoucím životě dítěte však hrozí ještě další komplikace - vyšší riziko lehké mozkové dysfunkce, syndromu poruchy pozornosti a hyperaktivity, dětské obezity a v dospělosti také riziko cukrovky 2. typu. Na druhou stranu však není pravdivé tvrzení, že těhotenská cukrovka zvyšuje riziko vrozených vývojových vad. Ty vznikají již ve 4.-8. týdnu nitroděložního vývoje, kdy ještě porucha metabolismu cukru není přítomná, a pokud ano, tak v minimální míře. Riziko vrozených vývojových vadje zvýšeno především u dětí žen, u kterých začal diabetes již před těhotenstvím, to znamená u diabetiček 1. a 2. typu. U matky se zvyšuje riziko dalších těhotenských komplikací, např. vysokého krevního tlaku, poruchy jater, preeklampsie, infekcí a porodního poranění. Ze všech těchto důvodů je kladen velký důraz především na správnou, včasnou léčbu cukrovky a udržování hladiny glykemie v normě. Pak těhotenství i vývoj plodu probíhají stejným způsobem jako u ženy bez těhotenské cukrovky.

Léčba těhotenské cukrovky, dieta

Sledování těhotené ženy s gestačním diabetem

Pacientky jsou sledovány v běžných diabetologických ambulancích - obvykle v diabetologických centrech vázaných na krajská města - a v některých fakultních nemocnicích ve specializovaných diabetologických poradnách pro těhotné. Jsou poučeny o dietě, režimu, cílových hodnotách glykemie, které činí do 5,5 mmol/l nalačno (to znamená před jídly) a 7,3-7,8 mmol/l hodinu po jídle; glykemie si měří samy doma glukometrem.

Gynekologické sledování je u těchto nemocných od 37. týdne častější než u žen bez diabetu, od 39. týdne jsou ťěhotné léčené inzulinem hospitalizovány. Nedoporučuje se plod přenášet. Po porodu je u dítěte stanovena glykemie. V šestinedělí ženy ještě omezují jednoduché cukry ve stravě, dále již není třeba dietu dodržovat. U žen s nadváhou a obezitou je po ukončení kojení vhodné zahájit redukci hmotnosti kvůli snížení rizika vývoje diabetu mellitu 2. typu. Ženy, které prodělaly gestační diabetes, musí být do 3-6 měsíců po porodu znovu vyšetřeny orálním glukózovým tolerančním testem k vyloučení pokračování poruchy metabolismu cukrů a eventuálnímu překlasifikování poruchy na jiný typ diabetu, dále je jedenkrát ročně kontrolována glykemie u praktického lékaře. Pravděpodobnost vzniku diabetu v pozdějších letech je u nich vyšší než u žen, které tyto problémy v těhotenství neměly. U dětí těchto žen je riziko vzniku diabetu proti běžné populaci zvýšené jen mírně.