Po schválení zákona o postgraduálním vzdělávání lékařů (tedy řečeno s premiérem Černomyrdinem „chtěli jsme to udělat co nejlíp, ale dopadlo to jako vždycky“) a před nastávající okurkovou sezonou byl autor požádán, zda by se pro dceru své známé, gymnazistku zvažující studium medicíny, nevyjádřil ve smyslu nadpisu. Autor během čtvrtstoletí praxe pracoval v pěti nemocnicích nejrůznějších úrovní, od dvou komunitních nemocnic v Jihomoravském kraji, přes nemocnici pro americké válečné veterány v New Yorku (zde bylo autorovi nabídnuto, tedy přesněji, v duchu zásad správného recruitmentu, manželce autora bylo nabídnuto, aby se autor stal coby lékař příslušníkem U. S. Navy) až po univerzitní zařízení na obou kontinentech. Protože se autor cítí v tomto směru mírně kompetentní, vznikl tento text.

___

Nevýhody studia medicíny na vysoké škole v ČR

• Nejdelší studium ze všech (pokud nejde o pětiletý stomatologický směr).

• Nejobjemnější studium, pozor, nejde o to, že by studium bylo nejtěžší (beton či pružina na VUT jsou asi těžší). Problém je v objemu faktů nutných k naučení, zejména v prvním až druhém roce, kdy je nutno se učit doma po škole naprosto každý den a celé víkendy, v podstatě pořád, i v tramvaji.  Paradoxně toto může být problém pro nadané studenty, kterým na SŠ stačilo „dávat pozor“. Je naprosto vyloučeno, že by se např. anatomie dala naučit pouze nasloucháním ve škole. Studenti, kteří šli na medicínu bez nějaké jiné, cílenější motivace než jen motivace „jít na nějakou prestižní školu“ (či dokonce pouze s motivací rodičů mít v rodině lékaře/řku) s tímto mohou mít problém. Většina lékařských fakult světa bohužel stále považuje např. naprosto detailní zvládnutí anatomie za kánon (a něco jako „zátěžový test“, nicméně např. US medicínské státnice/ nostrifikace – USMLE – se dají udělat bez jakéhokoliv opakování zrovna anatomie). Je totiž otázkou, zda trvání na např. zcela přesné znalosti průběhu všech kanálků v pars petrosa ossis temporalis či na např. přesné znalosti všech míst v metabolismu, kde funguje acetyl-CoA, nepřipraví společnost o empatického podhorského lékaře či výjimečně zručnou chiruržku. 

• Po promoci, podobně jako je nejdelší studium, je i nejdelší dobu ve srovnání s absolventy jiných VŠ relativně malá výplata (vyjma začínajících pedagogů), a to až do zhruba 30–35 let, kdy lékař udělá atestace. Zde je ale nejen nutno souhlasit se známým pražským neurochirurgem, že nikde v civilizovaném světě nemají začínající lékaři horentní příjmy, ale je třeba i konstatovat, že plně funkčním lékařem (tažným koněm) se lékař na rozdíl od řady jiných profesionálů stává nikoliv po promoci, ale až po atestaci. Příjem se v prvních letech dá zvýšit pouze službami, ale tomu, že v prvních letech po promoci se v nemocnicích zkrátka slouží, se řada mladých lékařů zdánlivě nepochopitelně diví (jako by na gymnáziu neviděli jediný díl seriálu z nemocničního prostředí, kde lékaři a sestry v noci operují, ošetřují a dělají další věci). Význam služeb pro mladé lékaře nicméně nespočívá ani tak v navýšení příjmu, ale spíš v expozici medicínské praxi (viz bod níže). Autor se dále nedomnívá, že ostatní skupiny profesionálů pracují striktně pouze v rámci své pracovní doby.

• Stanete se pravděpodobně účastníky postgraduálního vzdělávání v ČR. Dovolte zde autorovi, jakožto absolventovi pětiletého rezidenčního tréninku v anatomické a klinické patologii v New Yorku, rozepsat se poněkud více. Rezidence se od  evropských kasárensko-klášterních postgraduálních systémů (v systému ČR jsou nyní  lékaři v postgraduální přípravě označeni jako lékaři s dozorem a s dohledem, tedy analogicky jako v zařízeních pro odnětí svobody) liší v několika zásadních aspektech. První spočívá již v nástupu, kdy pod patronací neprofitní nezávislé organizace (National Resident Matching Program, NRMP) studenti končící medicínu posílají přihlášky a doporučující dopisy do školicích nemocnic, objíždějí interview a poté si sestaví žebříček nemocnic podle svého zájmu, který pošlou do NRMP. Školicí nemocnice udělají totéž – rovněž sestaví svůj žebříček ze zájemců, kteří byli na interview, a odešlou. A tam, kde se žebříčky v počítačovém „matchi“ protnou, absolvent nastupuje. A jak absolvent, tak školicí nemocnice mají jistotu, že získali to nejlepší z možného, a to na celostátní úrovni. Dalším zásadně odlišným aspektem je inancování. Školicí nemocnice dostávají na rezidenta peníze od federální vlády (přes systém Medicare). Rezidenti školicí nemocnici nic nestojí, naopak peníze od vlády stačí nejen na stipendium rezidenta (rezidenti jsou považováni spíše ještě za studenty, jednu dobu ani neplatili federální daně) a na příplatek školitele, ale nemalá částka zbývá školicí nemocnici na „režii“, nemluvě o  samotné práci rezidenta „zdarma“. Právě toto je důvodem tlaku na školitele, aby rezidenti byli s průběhem procesu školení spokojení a neodcházeli jinam. Když má totiž rezident pocit, že není dostatečně vzděláván či neprogreduje obtížnost zákroků, které mu školitel umožňuje provádět, může odejít (samozřejmě i se „svými“ federálními penězi!) do jiné školicí nemocnice. Když se toto školiteli stane vícekrát, přestane být školitelem (a maže např. na ambulanci). Proces může ale proběhnout i naopak. Rezidenti dané specializace jsou každoročně na celostátní úrovni zkoušeni jednotným písemným testem (Resident in Service Examination, RISE), když se výsledek testu či vůbec celkový výkon rezidenta školiteli hodně nezdá, může obětovat svůj příplatek a režijní federální peníze a s rezidentem se za souhlasu nemocnice rozloučit, aby v budoucnu nedělal jemu, resp. školicí nemocnici svými výkony ostudu. V neposlední řadě zásadní odlišností je úzus, že rezident po absolvování rezidence nezůstává ve školicí nemocnici, ale už jako kvalifikovaný odborník nastupuje (a již ne za stipendium, ale za několik set tisíc dolarů ročně) do jiné nemocnice. Sice to není legislativně dáno, ale je to dobrým zvykem a jednoduše je to také proto, že s koncem rezidentury skončí rezidentovi kontrakt ve školicí nemocnici. V tomto spočívá pravděpodobně nejdůležitější výhoda rezidentského systému. Školitel rád rezidenta postupně naučí podle oboru srdeční katetrizaci, duodenohemipankreatektomii či clipping mozkového aneurysmatu: autor osobně viděl školitele nasadit clip na aneurysma a se slovy: „Peter, just do it like this“ clip opět sundat a předat chief rezidentovi posledního sedmého ročníku neurochirurgické rezidence k finálnímu nasazení (školitel nejspíš usoudil, že stěna zrovna toho konkrétního aneurysmatu je dost pevná, aby vydržela tento výukový proces). Proč? Protože nejenom že si školitel nevychovává vlastní přímou konkurenci, ale naopak bývalý rezident je vizitkou jeho a vizitkou školicí nemocnice. Na opačném konci kontinentu totiž nový odborník řekne studentům tamější fakulty: Běžte se školit tam a tam, tam to nejenom umí, ale umí to také naučit. A zdá-li se mu některý jeho student obzvlášť schopný, napíše pro něj do „své“ bývalé školicí nemocnice reference letter. Prosté, jednoduché, transparentní. Does not take a rocket scientist. Rezidentský systém nicméně nemá jenom výhody. Autorovi např. coby rezidentovi nikdy nebylo sděleno, jaká je vlastně jeho pracovní doba. Pouze mu bylo řečeno, v kolik ráno se kde začíná, např. aby ve dnech, kdy je vypsaný na provádění peroperačních biopsií („zmrzláků“), byl v práci ráno kolem šesté, protože chirurgové (a jejich rezidenti) začínají operovat v 6.15 (na efektivní využití operačních sálů se v U. S. A. rovněž velmi dbá), a aby zůstal v práci až do skončení poslední plánované operace. Večer může odjet spát domů a postačí být střízlivý do rána na telefonu, protože peroperační biopsie nejsou v noci časté. Nutno tedy přiznat, že v rezidenci je mantra dnešních mladých profesionálů, work-life balance, výrazně posunutá směrem k work a přesně zkopírován do Evropy by si systém patrně vysloužil žaloby mladých lékařů za přetěžování a za otročinu. I když i v US rezidencích je v posledních letech (2010) tendence omezit hodiny v nemocnici na počet nepřesahující 88 hodin týdně (sic!) a služby maximálně každou třetí noc (sic!). Medicína je nicméně výjimečné řemeslo i v tom, že ke skutečnému naučení vyžaduje výraznou praktickou expozici, a to jak z důvodu velké šíře oborů, tak i proto, že vzácnější diagnózy/ procedury se vyskytují pochopitelně méně často. A je jistě pro všechny lépe, když tato expozice proběhne kondenzovaně v prvních letech po promoci (navíc s brzkým dobrým pocitem že člověk konečně začíná něco pořádného umět) než v průběhu celého života či dokonce nikdy (jistě všichni znáte kolegy, kteří se svůj obor pořádně nenaučili za celý život). Zde je nutno vřele souhlasit s kolegou z Boskovic, že projížďkami na kole po Vysočině se nikdo operovat nenaučí. Mimochodem, termín rezidence je odvozen od slovesa to reside: to live in a place permanently or for an extended period. A místem je zde míněna, pochopitelně, školicí nemocnice. Návod na to, jak výhody systému aplikovat v ČR, autor nemá. Nicméně snad fakt, že každoročně musí z kapacitních důvodů odmítat několik nadaných absolventů se zájmem o „neatraktivní“ obor patologie (a to i navzdory tomu, že příplatky za neatraktivní obor 400 Kčs/měs. již byly zrušeny!), svědčí o tom, že přímý férový přístup (např. autor nikdy nepoužil trik s denním postgraduálním studiem namísto nabídky řádného plného úvazku, částečný úvazek s požadavkem odvedené práce jako v úvazku celém, účinnou, ale velmi diskutabilní metodu řízení kolektivu střídavým stavěním členů kolektivu proti sobě apod.) a poctivá snaha o výuku mladších kolegů bez málo sebevědomé a neimponující obavy z možné budoucí konkurence nesou ovoce i v naší kotlině.

• Nutnost kontinuálního vzdělávání.

• Nebudete moci v míře dříve obvyklé poznávat svět prostřednictvím „kongresové turistiky“. Když si nalijeme čistého vína, je nutno konstatovat, že la belle époque kongresové turistiky je v souvislosti s přísnější regulací farmafirem a menší tolerancí zaměstnavatelů pryč. Systém byl v posledních letech postižen výraznou numerickou atrofií (z důvodu zmíněného vnějšího útlaku, ne že by zájemci stále nebyli). Nicméně v určité reziduální formě stále přetrvává, takže blíže ad Výhody.

Výhody studia medicíny na vysoké škole v ČR

• Šest let studentského života (na náklady rodičů).

• Ke zkouškám se dá prostě naučit. Učivo není těžké, jsou to pouhá fakta, jen je jich jednoduše mnoho. Není tam ale žádná vylučovací zkouška typu betonu či pružiny. 

• Po atestacích (od asi 35 let) už slušné peníze i ve srovnání s ostatními profesionály: soukromá urologická ambulance obrat od pojišťoven měsíčně 423 tis. Kč (zdroj: MT12/2016), platy kvalifikovaných sekundárních lékařů-zaměstnanců (tedy bez započtení absolventů a zároveň bez započtení přednostů/ primářů) měsíčně 61–93 tis. Kč (zdroj: TM 10/2016). V Evropě nyní chybí tisíce lékařů, lékaři chybí i celosvětově (Spojené arabské emiráty stálé nabídky měsíčně 15 000 $ tax-free + benefits). Velmi vysoká jistota pra covního uplatnění, celoživotně i celosvětově – nezaměstnanost ve srovnání s profesionály jiných oborů je velmi nepravděpodobná.

• Možnost absolvovat postgraduální školení mimo ČR. Například absolvent právnické fakulty stěží nastoupí jako koncipient v jiném státě Evropy či v zámoří vzhledem k jiné legislativě a často i jinému právnímu systému. Vzdělávací postgraduální systémy jsou ale ve světě různé a je třeba si dobře vybrat. Jak kdosi trefně napsal, je zajímavé, že na to, jak lékaři, resp. minimálně část z nich, považují sami sebe za jedince na jisté morální výši, jsou schopni právě v procesu postgraduálního vzdělávání navzájem sami sebe, dospělé lidi, postavit spíše do rolí středověkých učedníků – tovaryšů – mistra než do rolí kooperujících profesionálů, byť v odlišném hierarchickém postavení. Jinak medicína je samozřejmě celosvětově jenom jedna (tedy s výjimkou ještě jedné další, tradiční medicíny čínské), takže možnost absolvovat předatestační školení kdekoliv na světě, zároveň s nezanedbatelným jazykovým a kulturním obohacením je k nezaplacení. 

• Nutnost kontinuálního vzdělávání –  je prokázáno, že mentální aktivita je jedním  z preventivních faktorů při rozvoji Alzheimerovychoroby. 

• Výhody kongresové turistiky. Vzhledem k proběhlé výše zmíněné atrofii autor použije perfectum. Systém spočíval v tom, že lékař (zpravidla vedoucí) předstíral, že byl autorem tak significant scientific breakthroughs, že k jejich prezentaci prostě musel strávit řadu týdnů či několik měsíců v roce na vědeckých kongresech, nejlépe samozřejmě v zahraničí. Nebo případně jenom proto, aby si udržel kontakt s vývojem oboru (který byl, jak jinak, bouřlivý). Bonusem byla atraktivní destinace, dalším bonusem byla přítomnost zákonitého protějšku (significant other, accompanying person), tzv. dva v jednom. Případně naopak přítomnost protějšku nezákonitého a oddech od protějšku zákonitého, tzv. tři v jednom. Autor se nemůže vyjadřovat za jiné obory, ale v jeho oboru existuje jediná akce, každoroční týdenní akademie (sjezd) amerických a kanadských patologů (The U.S.C.A.P.), kde se prezentují skutečné novinky, a na ostatních sjezdech v daném roce se novinky z tohoto sjezdu již jen opakují (s ojedinělými výjimkami, např. německé sjezdy o lymfomech). Paradoxně zde se autorovi jeví důležitější každoroční sjezdy národní, kde mohou být o novinkách v oboru informováni jazykově suboptimálně vybavení kolegové (nebo kolegové jednoduše nepreferující kongresovou turistiku), nemluvě pak o důležité roli socializační.

• Podle osobnostního založení lékaře vysoká variabilita možnosti uplatnění, od akademických ústavů, od fakultních přes okresní, komunitní a vězeňské nemocnice až po privátní ambulance, vysoká variabilita oborů s výrazně odlišnou časovou, fyzickou i intelektuální náročností. Například obor patologie nabízí uplatnění jak v kvalitní akademické vědecko-výzkumné medicíně, tak v komerční velmi výdělečné laboratoři, případně možnost tato uplatnění podle momentální životní nálady kombinovat, a to jak simultánně, tak sukcesívně.

Mýty týkající se studia lékařsví na vysoké škole v ČR

• Nemohu studovat medicínu, bude mi špatně na pitevně: za 25 let, co autor učí patologii, viděl jedinou medičku, které se udělalo na pitevně špatně – a už dávno promovala.

• Nemůžu vidět krev: existují „bezkrevné“ a společensky velmi žádané obory typu psychiatrie apod.

• Nevhodné pro ženy: během mateřských ztratí krok s oborem. Zde se opět autor nemůže vyjadřovat za jiné obory, ale obor patologie rozhodně za dva roky nepokročí do té míry, aby došlo ke ztrátě kontaktu s oborem, která by se nedala dohnat.

Shrnuto pro gymnazistku: Vzhledem k určitým specifikům (obtížné studium, komplikované postgraduální vzdělávání, ještě několik let po promoci dlouhé hodiny v práci a relativně malé příjmy) je dobré tuto cestu zvažovat pouze v případě vyšších motivací (zájem o přírodní vědy, altruismus apod.). Pouhá motivace „jít na nějakou prestižní školu“ či dokonce jenom motivace rodičovská může vést k velkým zklamáním v některých obtížných fázích této cesty. V případě rozhodnutí se pro medicínu pak autor nevidí jako nejdůležitější ani tak volbu konkrétní fakulty (kromě brněnské fakulty jsou samozřejmě kvalitní i ostatní), ale jako nejdůležitější v řetězci rozhodnutí vidí správnou volbu konkrétního oboru (podle osobnostního založení) a dále správnou volbu školicí nemocnice a školitele. Výsledkem může být nádherná životní cesta. 

Zdroj: doc. MUDr. Leoš Křen, Ph.D., přednosta, Ústav patologie Lékařské fakulty Masarykovy univerzity Brno a Fakultní nemocnice Brno, Tempus medicorum 05/2017