Kdo odpovídá za personální zajištění nemocničního oddělení? Velmi často jsme tázáni lékaři, a zejména primáři oddělení, kde je nedostatek lékařů, kdo odpovídá za řádné obsazení oddělení, především pak nočních a víkendových služeb za situace, kdy vedení zdravotnického zařízení dobře ví, že personální situace oddělení je kritická, ale oddělení je nadále v provozu a poskytuje třeba i akutní zdravotní služby. Je zajímavé, že tento dotaz nekladou jen lékaři a primáři, ale v poslední době při výuce medicínského práva na Justiční akademii také soudci a státní zástupci činní zejména v trestním řízení.

___

___

Stále častěji se totiž stává, že osoba podávající trestní oznámení nebo žalobu poukazuje na skutečnost, že v době péče o ni nebo jejího blízkého nebylo nemocniční oddělení řádně personálně zajištěno, že službu o víkendu nebo v noci měl lékař bez atestace, aniž měl zajištěn náležitý odborný dohled ve smyslu
personální vyhlášky a zákona.
Při přednáškách na Justiční akademii zdůrazňuji soudcům i státním zástupcům, že pokud je statutárnímu zástupci a rovněž odbornému zástupci poskytovatele zdravotních služeb známo, že určité nemocniční oddělení, ať již jedno, nebo více, není náležitě personálně vybaveno a není-li v možnostech příslušného vedoucího lékaře – primáře zajistit personálně podle příslušných právních předpisů
noční nebo víkendovou službu, měl by za případné nezajištění této služby a případné důsledky na životě a zdraví pacientů nést odpovědnost především statutární zástupce příslušné nemocnice, společně s odborným zástupcem této nemocnice, nikoli příslušný primář oddělení nebo sloužící lékaři. To ovšem platí pouze tehdy, pokud je prokázáno, že statutární zástupce (ředitel nemocnice, předseda představenstva, jednatel apod.) nebo odborný zástupce (na tuto funkci se často zapomíná a přitom má zásadní odpovědnost za náležité zajištění zdravotních služeb u příslušného poskytovatele) skutečně věděl, že služba není zajištěna, ať již pravidelně, nebo jenom v daném konkrétním případě. 

Vedoucí pracovník – ředitel, předseda představenstva akciové společnosti, jednatel společnosti s ručením omezeným apod. – to při řízení personálně nedostatečně zabezpečené nemocnice také nemá nikterak lehké. Nelze než mu doporučit, aby kompetenci při zajišťování lékařských služeb, jakož i služeb sester, formou vnitřního předpisu zaměstnavatele delegoval na své podřízené a současně jim uložil, aby v případě, že nebude možno personálně náležitě zdravotní péči někde zajistit, byl o této skutečnosti statutární zástupce písemně včas podřízeným vedoucím pracovníkem informován. Tímto podřízeným vedoucím pracovníkem může být samozřejmě lékařský náměstek, ale nejčastěji to bývá primář příslušného oddělení, v případě jeho nepřítomnosti ten lékař, který je pověřen jeho zastupováním, například v době dovolené, nemoci apod. Pokud vnitřní řád deleguje tuto povinnost na lékařského náměstka, případně primáře nebo jejich zástupce a řediteli nebo jinému statutárnímu zástupci není prokazatelným způsobem oznámeno, že činnost oddělení není náležitě personálně zabezpečena v souladu s právními předpisy, pak se zprostí odpovědnosti za případnou újmu na zdraví nebo úmrtí, ke kterému došlo právě v důsledku nedostatečného personálního zajištění lékařských služeb. Odpovědnost pak bude plně na příslušném vedoucím pracovníkovi, na kterého statutární zástupce, případně odborný zástupce nemocnice delegoval povinnost náležitě personálně zajistit poskytnutí zdravotních služeb.

Tímto vedoucím pracovníkem může být lékařský náměstek, ale zpravidla jim bývá primář příslušného nemocničního oddělení, v době jeho nepřítomnosti pak ten, kdo je pověřen jeho zastupováním. Avšak i kdyby vnitřní řád zdravotnického zařízení nestanovil primářům a dalším vedoucím pracovníkům povinnost hlásit nadřízenému situaci, kdy není řádně personálně zajištěna například noční nebo víkendová služba, ze zákoníku práce vyplývá povinnost zaměstnance upozornit zaměstnavatele na hrozící škodu. To platí i v případě, kdy hrozí materiální škoda, v daném případě je to o to významnější, že hrozí újma na životech a zdraví lidí. Tedy i za situace, kdy primář nemá výslovně vnitřním řádem zaměstnavatele uloženu povinnost informovat nadřízeného vedoucího pracovníka o tom, že není možno personálně zajistit činnost nemocničního oddělení tak, jak stanoví příslušné právní předpisy, je ze zákona povinen tuto informaci svému nadřízenému včas a řádně podat, jakmile se dozví, že nemůže službu řádně zajistit. Pokud příslušný podřízený vedoucí pracovník, například primář oddělení nebo v jeho nepřítomnosti jeho zástupce, o skutečnosti, že oddělení není náležitě personálně vybaveno, případně o skutečnosti, že nelze řádně personálně zajistit noční nebo víkendovou službu, prokazatelně, tedy nejlépe písemně, informuje zaměstnavatele – statutárního zástupce nemocnice, nejlépe tak, že informaci předá na podatelnu nebo sekretariát a nechá si kopii písemně potvrdit, těžko ho bude možno trestně stíhat, že personálně službu nezajistil za situace, kdy ji prostě zajistit nemohl, a svému nadřízenému, respektive zaměstnavateli tuto skutečnost prokazatelně oznámil. Naprosto chápu, že takové oznámení se nesetká s pozitivním ohlasem, někdo se jím může cítit být obtěžován a požadovat, aby si situaci příslušný vedoucí pracovník, například primář oddělení nebo vrchní sestra – v případě nedostatku zdravotních sester –, vyřešil sám v rámci svého oddělení a nepřenášel tuto kompetenci na své nadřízené ani je na to „alibisticky neupozorňoval“.

Pokud to však neudělá, nebude chtít nahněvat své nadřízené a nechá odpovědnost na sobě, přičemž dojde k újmě na zdraví nebo k úmrtí pacienta právě v důsledku nedostatečného personálního zajištění příslušné služby, což se týká zejména služeb nočních a víkendových, bude odpovědnost příslušného primáře nebo v jeho epřítomnosti lékaře pověřeného jeho zastupováním rozhodně aktuální. Jak má být na kterém oddělení noční nebo víkendová služba obsazena, stanoví v současné době vyhláška č. 99/2012 Sb., o minimálním personálním zajištění zdravotních služeb. Tuto vyhlášku však bude patrně nutno v nejbližší době novelizovat tak, aby odpovídala novelizovanému zákonu č. 95/2004 Sb. – tedy zákonu o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta. Jak již podrobně informoval v minulém čísle časopisu Tempus medicorum
viceprezident České lékařské komory, tento zákon obsahuje nové pojmy – vedle pojmu odborný dohled také pojem odborný dozor – a rovněž stanoví, jakým způsobem a v jakých časech má být zajištěn odborný dohled nad lékařem, který je absolventem základního kmene, ale nemá ještě specializovanou způsobilost, a nad lékařem, který dosud není absolventem základního kmene a má pouze odbornou způsobilost – je absolventem lékařské fakulty –, takže odborný dozor nad jeho činností musí být důraznější než odborný dohled nad absolventem základního kmene.

Pokud by současné rozdílné stanovení časů mezi vyhláškou a novelou zákona přetrvalo a vyhláška by nebyla novelizována, je třeba vycházet ze zákona jako z právního předpisu vyšší právní síly.
V této souvislosti pouze připomínám, že podle novelizovaného zákona č. 95/2004 Sb., odborný dozor vykonává lékař se specializovanou způsobilostí přítomný ve zdravotnickém zařízení, ve kterém vykonává činnost lékař s odbornou způsobilostí, s fyzickou dosažitelností lékaře se specializovanou způsobilostí do patnácti minut. Odborný dohled vykonává lékař se specializovanou způsobilostí, a to nepřetržitou telefonickou dostupností a fyzickou dosažitelností zdravotnického zařízení, v němž vykonává činnost lékař s odbornou způsobilostí, do třiceti minut. Lékař, který vykonává odborný dozor a odborný dohled, musí být v základním pracovněprávním vztahu k poskytovateli zdravotních služeb, nebo ve služebním poměru, anebo musí být poskytovatelem zdravotních služeb, v jehož zdravotnickém zařízení k výkonu činnosti lékaře s odbornou způsobilostí dochází. Zákon rovněž výslovně stanoví, že poskytovatel zdravotních služeb je povinen zajistit výkon odborného dozoru a odborného dohledu podle shora uvedených zásad. Pokud toto poskytovatel zdravotních služeb nezajistí, porušuje zákon, a pokud v důsledku tohoto porušení zákona dojde k újmě na zdraví nebo k úmrtí pacienta, bude aktuální odpovědnost toho zaměstnance nebo představitele poskytovatele zdravotních služeb, který měl za povinnost náležitý odborný dohled nebo odborný dozor zajistit a tuto povinnost nesplnil.

Pokud ovšem příslušný vedoucí zaměstnanec, například primář oddělení, prokáže, že včas a řádně upozornil svého nadřízeného na skutečnost, že zákonnou povinnost nemůže zajistit z personálních, organizačních či jiných důvodů, přenáší tím odpovědnost na nadřízeného vedoucího pracovníka, kterému tuto skutečnost oznámil. 

V této souvislosti je třeba upozornit i na skutečnost, že velmi důležitá je úloha ošetřujícího lékaře. Je-li pacientovi v nemocnici poskytována lékařská péče, ošetřující lékař je tzv. ošetřujícím zdravotnickým pracovníkem. Podle § 3 odstavec 2 zákona o zdravotních službách ošetřujícím zdravotnickým pracovníkem se rozumí zdravotnický pracovník, který navrhuje, koordinuje a vyhodnocuje
individuální léčebný postup u konkrétního  pacienta a koordinuje poskytování dalších potřebných zdravotních služeb. Z tohoto ustanovení zákona nevyplývá, že by ošetřující lékař musel mít vždy specializovanou způsobilost, ale pokud specializovanou způsobilost nemá, pak by vždy měl při výkonu funkce ošetřujícího lékaře mít zajištěn náležitý odborný dohled, a pokud by snad funkcí ošetřujícího lékaře byl pověřen lékař bez základního kmene, pak i náležitý odborný dozor. Pokud by takový odborný dohled nebo odborný dozor nebyl zajištěn, nesl by případnou odpovědnost za jeho nezajištění a důsledky s tím spojené ten, kdo měl za povinnost takový odborný dohled nebo odborný dozor zajistit a neučinil tak. Lékař bez specializované způsobilosti, ať již absolvent základního kmene, či nikoli, musí mít vždy možnost požádat o radu a pomoc lékaře se specializovanou způsobilostí, zejména je-li pověřen funkcí ošetřujícího lékaře u konkrétních pacientů. Pokud vedoucí lékař – primář příslušného oddělení ani neví, kdo kdy byl ošetřujícím lékařem kterého pacienta, kdo tedy plnil povinnosti podle § 3 odstavec 2 zákona o zdravotních službách, tedy navrhoval, koordinoval, poskytoval a vyhodnocoval léčebný postup, zajišťoval konziliární služby a podle nich upravoval další postup léčby, pak by pochopitelně mohl nést odpovědnost za nepříznivé důsledky spojené s absencí funkce ošetřujícího lékaře. V praxi je ovšem pochopitelné, že v noci a o víkendu přebírá úlohu ošetřujícího lékaře lékař, který má noční nebo víkendovou službu v intencích individuálního léčebného postupu, který stanovil příslušný ošetřující lékař pacienta, ale který může být službu konajícím lékařem podle vývoje zdravotního stavu pacienta pochopitelně měněn. 

Jsem si samozřejmě velmi dobře vědom současné kritické personální situace ve zdravotnictví a nesnadné úlohy ředitelů nemocnic nebo jiných statutárních zástupců těchto zdravotnických zařízení, jakož i primářů jednotlivých oddělení při personálním zajištění zdravotních služeb. Je pravdou, že ve většině případů se ozývají lékaři a primáři nemocnic (často bývalých spádových okresních nemocnic
v okresním městě), které byly v minulosti zprivatizovány, a právě v nich často není náležitě personálně zajištěna zdravotní péče. Méně často, ale také, se tyto problémy objevují i v nemocnicích, které jsou ve vlastnictví krajů, obcí nebo státu. 

Nově mají trestní odpovědnost i právnické osoby – nemocnice podle novelizovaného zákona o trestní odpovědnosti právnických osob. To však na trestní odpovědnosti fyzických osob nic nemění. Odpovědnost, včetně možné trestní odpovědnosti, která leží téměř na nejnižším článku řízení – na primářích a jejich zástupcích a která není nijak systémově řešena v rámci celého státu, je možná v principu nespravedlivá, ale musíme domýšlet, jak by dopadla konkrétní kauza u konkrétního soudu. Pokud primář nemocničního oddělení věděl, že služba o víkendu nebo v noci není náležitě personálně zajištěna a prokazatelným způsobem by na to neupozornil svého zaměstnavatele, je realitou, že odpovědnost za důsledky tohoto stavu by nesl především on sám. Takto bohužel musíme odpovědět každému, kdo se v poslední době na tuto otázku dotazuje a je sám v postavení, že by se ho právě tato odpovědnost mohla bytostně týkat.

Shrnutí:
1. Poskytovatel zdravotních služeb odpovídá za náležité personální zajištění nemocničního oddělení, včetně nočních a víkendových služeb. Tuto odpovědnost má především statutární zástupce poskytovatele zdravotní služby a odborný zástupce. 

2. Tuto povinnost však může statutární zástupce i odborný zástupce přenést na podřízené vedoucí pracovníky, typicky na primáře oddělení nebo lékaře pověřené jejich zastupováním. Pokud prokazatelně pověřili personálním zajištěním služeb na oddělení příslušné primáře, nese tuto odpovědnost ten, koho tím pověřili. 3. Pokud příslušný primář nebo jiný vedoucí lékař odpovědný za provoz oddělení a jeho personální zajištění zjistí, že nemůže služby obsadit v souladu s právními předpisy (zákonem č. 95/2004 Sb. v novelizovaném znění a vyhláškou č. 99/2012 Sb. v platném znění), pak by ve vlastním zájmu a v zájmu své právní ochrany měl prokazatelným způsobem, tedy nejlépe písemně s kopií písemného oznámení, sdělit tuto skutečnost svému zaměstnavateli. 

4. Každý pacient má právo v případě hospitalizace mít svého ošetřujícího lékaře, který podle zákona navrhuje, koordinuje a vyhodnocuje individuální léčebný postup včetně zajištění konziliárních služeb a koordinuje poskytování dalších potřebných zdravotních služeb. Pokud nemá ošetřující lékař specializovanou způsobilost, musí mít zajištěn odborný dohled, pokud by šlo o lékaře, který by nebyl ani absolventem základního kmene, a přesto by byl pověřen funkcí ošetřujícího lékaře, pak náležitý odborný dozor, ve smyslu novelizovaného zákona o zdravotních službách.

Chápu, že obsah tohoto článku není povzbudivý a spíše lékaře v současné kritické personální situaci popudí, než uklidní. Naším cílem však není pouze uklidňovat, ale také varovat. To je cílem i tohoto příspěvku. Na druhé straně ujišťuji, že právní kancelář České lékařské komory v situacích, kdy se lékař dostane do problémů také v souvislosti se shora uvedenou problematikou, bude stát za vámi a poskytne vám potřebnou právní podporu. Mnohem snazší bude však její poskytnutí, budete-li se řídit doporučeními uvedenými v tomto článku.

Zdroj: JUDr. Jan Mach, ředitel právní kanceláře ČLK, Tempus medicorum 04/2017