Platí zákaz jakéhokoli „nadstandardu“ ve zdravotnictví? 20.6.2013 přijal Ústavní soud ČR nález sp. zn.: Pl. ÚS 36/11, kterým zrušil část zákona o veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb., který se týkal poskytnutí některých zdravotních služeb ekonomicky náročnějším způsobem, při stejném terapeutickém účinku za příplatek. Česká lékařská komora od začátku podporovala možnost, aby pacient měl právo si připlatit za komfortnější provedení některých zdravotních výkonů, které zdravotní pojišťovny proplácí jen v základní variantě.

___

___

Zdůrazňovala však, že tuto tvorbu ekonomicky náročnějších způsobů provedení zdravotních výkonů, má-li již být stanovena právním předpisem,
nelze stanovit vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR, ale formou přílohy zákona, podobně jako dosavadní přílohy zákona o veřejném zdravotním pojištění obsahují vymezení toho, co je a co není předmětem úhrady. Bohužel názor legislativců Ministerstva zdravotnictví ČR i vlády byl opačný a výsledek byl očekávatelný – Ústavní soud ČR zrušil předmětné ustanovení zákona z jediného důvodu: jakoukoli úhradu za zdravotní služby může stanovit jedině zákon, nikoli prováděcí podzákonný právní předpis, tedy ani vyhláška.

Co z toho vyplývá?

Některá média i někteří poskytovatelé zdravotních služeb a pracovníci zdravotních pojišťoven z toho usoudili, že díky předmětnému nálezu Ústavního soudu je od jeho účinnosti „zakázán“ jakýkoli nadstandard, nikdo nemůže nabídnout pacientovi jiné služby než ty, které se poskytují úplně všem a jsou hrazeny ze zdravotního pojištění, a jakékoli ujednání mezi poskytovatelem zdravotní služby a pacientem o platbě za komfortnější či náročnější provedení výkonu, který je hrazen ze zdravotního pojištění, je protizákonné či dokonce protiústavní. Některé názory šly dokonce tak daleko, že na základě tohoto nálezu Ústavního soudu je třeba zrušit i tzv. nadstandardní pokoje v nemocnicích. 

Předmětná tvrzení musela vyvracet i mluvčí Ústavního soudu, kdy bylo zdůrazněno, že nález Ústavního soudu, kterým byly zrušeny ekonomicky náročnější varianty zdravotních služeb, se týkal pouze tohoto ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění a pouze těch výkonů, které prováděcí právní předpis (Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami) označil jako ty, které lze provést ekonomicky náročnějším způsobem. Tento nález se tedy nedotýká jakýchkoli dalších případů, kdy si pacient s poskytovatelem zdravotní služby ujedná příplatek za jakékoli ekonomicky náročnější provedení výkonu než to, které je hrazeno ze zdravotního pojištění, ani případů, kdy dojde mezi poskytovatelem zdravotní služby a pacientem k dohodě o poskytování určitých dohodnutých služeb nehrazených ze zdravotního pojištění. Nejsou tedy rozhodně zakázány žádné nadstandardní pokoje v nemocnicích, naopak komfortnější hotelové ubytování než to, které je běžné z prostředků veřejného zdravotního pojištění, mohou nemocnice dále nabízet, a je to služba vítaná a využívaná. Stejně tak některé další dohodnuté služby, které jdou nad rámec úhrady ze zdravotního pojištění a nejsou ze zdravotního pojištění hrazeny, je možno bez obav pacientům nabízet.

Není však možno je pacientům žádným způsobem vnucovat nebo jejich akceptováním podmiňovat poskytnutí zdravotních služeb. Není možné podmínit přijetí pacienta do péče ambulantního specialisty tím, že si bude každý rok připlácet na dohodnuté nadstandardní služby, a pokud k tomu není ochoten, nebude do péče přijat. Již naprosto nepřípustné je stanovování jakýchkoli „registračních poplatků“ za přijetí pacienta do péče nebo ponechání pacienta v péči v dalším období. Pokud někdo takto postupuje, může dříve či později očekávat nepříznivé důsledky, které se mohou projevit i ukončením smluvního vztahu se zdravotními pojišťovnami a správním řízením.

Žádost o poskytnutí nehrazených služeb 

Na druhé straně, pokud pacient poskytovatele zdravotní služby přímo žádá o poskytnutí určitých dohodnutých služeb nehrazených ze zdravotního pojištění, které je poskytovatel ochoten pacientovi poskytnout a dohodnout se na výši odměny za poskytnutí takových služeb, je to zcela legitimní a bylo by naopak porušením ráv pacienta, kdyby toto zákon zakazoval. Mají-li například rodiče nezletilého pacienta zájem na tom, aby jim praktický lékař pro děti a dorost dal možnost zavolat jej v určité dohodnuté době (patrně nikoli v noci  a v době dovolené lékaře) v kritické situaci na mobil a mohli s ním konzultovat zdravotní stav za situace, kdy nejsou ordinační hodiny a lékař má své osobní volno, přesto je však ochoten konzultaci poskytnout – je to jistě služba, která není hrazena ze zdravotního pojištění a za kterou je možno dohodnout se na odměně pro lékaře, který je ochoten ji poskytovat. Stejně tak přijetí pacienta po ordinačních hodinách v době, která se hodí pacientovi, který je třeba vytíženým podnikatelem a nemůže si dovolit čekat v čekárně, může být hodnoceno jako služba, která je dohodnuta nad rámec úhrady ze zdravotního pojištění, neboť zdravotní pojišťovna hradí pouze ordinační hodiny lékaře, nikoli přijetí pojištěnce po ordinačních hodinách. Pacient v tomto případě samozřejmě nehradí samotný výkon, je-li hrazen ze zdravotního pojištění, ale dohodnutou službu spočívající v tom, že je přijat po ordinačních hodinách.

Skutečnost, že tyto dohodnuté služby, jsou-li pacientem požadovány a je-li dohoda o jejich poskytnutí a odměně za ně svobodným projevem vůle pacienta i lékaře, jsou zcela legitimní a nález Ústavního soudu, kterým bylo zrušeno ustanovení o ekonomicky náročnějším provedení zdravotních výkonů za příplatek, se jich netýká, je myslím nesporná a „Jobovy zvěsti“, že toto vše je na základě nálezu Ústavního soudu ze dne 20. června 2013 zakázáno, není výkladem správným. O tom konečně svědčí i stanovisko samotného tiskového úseku Ústavního soudu ČR pro média.

Komfortnější provedení zdravotního výkonu. 

Otázkou zůstává, zda za situace, kdy příslušné zákonné ustanovení ze zákona zmizelo, opravdu poskytovatel zdravotní služby nemůže nabídnout pojištěnci určité komfortnější provedení zdravotního výkonu při stejném terapeutickém účinku za jistý příplatek, když standardně za úhradu ze zdravotního pojištění se příslušný zdravotní výkon provádí méně komfortním způsobem. 

Úhrada ze zdravotního pojištění prostě není taková, aby umožnila poskytovateli tento komfortnější způsob poskytnutí zdravotních služeb nabídnout všem pojištěncům. Je tedy otázkou, zda jej nesmí nabídnout nikomu, nebo zda při stejném terapeutickém účinku může komfortnější způsob provedení určitého zdravotního výkonu pojištěncům nabídnout, byť toto nemá oporu v ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění ani v Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, jak tomu bylo před přijetím nálezu Ústavního soudu ČR. Nález Ústavního soudu ČR se těchto případů prostě vůbec netýkal. Týkal se toho, že zákonodárce dal Ministerstvu zdravotnictví určitý „bianco šek“, aby v Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami označilo výkony, které lze provádět základním nebo ekonomicky náročnějším způsobem při stejném terapeutickém

účinku, a za které si tedy pacient vždy připlatí, přeje-li si jejich provedení ekonomicky náročnějším způsobem. Tento postup, kdy vyhláška, a nikoli zákon stanovily obligatorně příplatek za určitý zdravotní výkon, shledal Ústavní soud ČR jako protiústavní. Tím však rozhodně není řečeno, že protiústavní je svobodná dohoda poskytovatele zdravotní služby a pacienta o tom, že určitý výkon, který se běžně za úhradu ze zdravotního pojištění při stejném terapeutickém účinku provádí určitým standardním způsobem, bude za dohodnutý příplatek poskytnut způsobem komfortnějším. To nález Ústavního soudu ČR nezakazuje ani o tom nepojednává. 

Lze doporučit, aby, pokud poskytovatel zdravotní služby nabídne svým pacientům možnost připlatit si za určité dohodnuté služby nehrazené ze zdravotního pojištění nebo za komfortnější provedení zdravotního výkonu při stejném terapeutickém účinku, uzavřel s pacientem raději stručnou písemnou dohodu. Z ní by mělo být zřejmé, že o tuto službu pacient poskytovatele výslovně žádá a že jde o službu nehrazenou ze zdravotního pojištění. Tato písemná dohoda právně chrání poskytovatele před nařčením, že pacientovi služby vnutil nebo že pacient o jejich úhradě předem nevěděl.

Zdroj: časopis Tempus Medicorum, JUDr. Jan Mach, ředitel právní kanceláře ČLK