Ač dostupnost lékařské péče pro pacienty je považována za záležitost především politickou, má nepochybně své významné právní aspekty a může mít i významné právní důsledky, zejména tehdy, pokud nebyla zajištěna řádná dostupnost lékařské péče tam, kde zajištěna být měla, a v důsledku toho, že někdo zanedbal povinnosti stanové zákonem, došlo k újmě na zdraví nebo k úmrtí.

___

___

Zájem policie a soudů

Působím řadu let jako lektor Justiční akademie a provádím přednášky pro soudce a státní zástupce z oboru medicínského práva. Zájem posluchačů – soudců a státních zástupců – se zejména v posledních letech soustřeďuje mimo jiné na otázku, jak správně mají být obsazeny lékařské služby zejména v nemocnici o sobotách, nedělích, státních svátcích a v noci, kdo odpovídá za řádné zajištění lékařské pohotovostní služby, ale i jak má probíhat odborný dohled nad lékařem, který není způsobilý samostatně vykonávat profesi. S tím souvisí i otázka, kdo za zajištění náležitého odborného dohledu nad neatestovaným lékařem odpovídá.

Kromě toho Česká lékařská komora v poslední době opakovaně obdržela kvalifikované dotazy některých územních složek Služby kriminální policie a vyšetřování Policie ČR na téma, co je odborný dohled, kdo je odpovědný za jeho zajištění, jak má správně probíhat činnost lékaře, který pracuje pod odborným dohledem, jaká je odpovědnost dohlížejícího lékaře, jaká je v této souvislosti odpovědnost primáře, případně odborného zástupce a ředitele zdravotnického zařízení. Tyto dotazy nejsou teoretické a samovolné, ale vztahují se vždy ke konkrétnímu případu, který Policie řeší v trestním řízení.

V poslední době není zkoumána jen odpovědnost lékaře, jenž eventuálně pochybil, zvláště pokud neměl vytvořeny potřebné podmínky k poskytování náležité odborné péče, ale je zkoumána i možná odpovědnost jeho nadřízených, zvláště pokud k chybě došlo vinou systému nedostatečného zajištění lékařské péče o pacienty v daném zdravotnickém zařízení. K těmto situacím, které jsou posléze předmětem zájmu policie a soudů, dochází zpravidla v nemocnicích v rámci výkonu noční či víkendové služby, někdy též v odborných ambulancích, pokud zde samostatně pracuje lékař, který má pracovat pod odborným dohledem.

Ústavní pohotovostní služby po 1. 1. 2014

Dnem 1. 1. 2014 byla zrušena možnost další přesčasové práce ve zdravotnictví, kterou dosud umožňovala směrnice Evropské unie a zákoník práce. Lékaři lze nařídit maximálně 150 hodin přesčas ročně a s jeho souhlasem pak maximálně 416 hodin ročně. To ve většině případů nestačí k zajištění ústavních pohotovostních služeb. Řešení není systémové, protože mnoho let byl tento problém vládami i vedeními Ministerstva zdravotnictví ČR zcela ignorován, jako by neexistoval. Zpravidla se řeší formou dvou pracovních poměrů, jeden na pozici „ordinující lékař“, jiný na pozici „pohotovostní lékař“, případně se uzavírá pracovní poměr na pozici ordinujícího lékaře a současně dohoda o pracovní činnosti na jiný druh práce, než je běžná práce lékaře – práci pohotovostního lékaře. Zda jde, či nejde o dva druhy práce, není předmětem tohoto příspěvku. 

Je však třeba poukázat na skutečnost, že tam, kde si vedení nemocnice zjednodušilo situaci tím, že zavádí směnný provoz pro lékaře, jde o jasné a hrubé porušení zákona, jde-li o pracoviště, kde je pečováno o pacienty. Je třeba zdůraznit, že pacient má právo na ošetřujícího zdravotnického pracovníka, v případě lékařské péče ošetřujícího lékaře, který po dohodě s ním stanoví individuální léčebný postup a koordinuje poskytování zdravotních služeb pacientovi. Toto právo pacienta a povinnost poskytovatele zdravotní služby je dáno ustanovením § 3 odst. 2 a § 31 odst. 3 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách. Ten, kdo zavede směnný provoz lékařů v nemocnici, na oddělení, kde je poskytována zdravotní péče pacientům, tím prakticky vždy znemožní, aby o pacienta pečoval soustavně jeden ošetřující lékař (kterého samozřejmě v době dovolené nebo o víkendu zastoupí jeho zástupce).

Lékaři se budou u pacienta střídat, péči o něho nebude nikdo z pozice ošetřujícího lékaře koordinovat a řídit. Ukáže-li se posléze, že nikdo nekoordinoval poskytování zdravot ních služeb pacientovi a v důsledku toho došlo k úmrtí nebo k újmě na zdraví, bude případná odpovědnost toho, kdo rozhodl o směnném provozu lékařů, nepochybně aktuální.

Odbornost lékařů vykonávajících ústavní pohotovostní službu

Samostatně může vykonávat své povolání lékař se specializovanou způsobilostí, tedy s atestací z příslušného oboru, ve kterém je zdravotní péče poskytována. Jinak musí lékař konající službu být pod odborným dohledem lékaře se specializovanou způsobilostí. Lékař konající odborný dohled má stanovit lékaři pracujícímu pod odborným dohledem rozsah činností, které může vykonávat samostatně, rozsah činností, které by měl předem konzultovat s dohlížejícím lékařem, případně činnosti, které by sám vykonávat neměl a ke kterým by měl vždy povolat dohlížejícího lékaře. Lze doporučit, aby tento dokument byl písemný. 

Podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ČR č. 99/2012 Sb., o minimálním personálním zajištění zdravotních služeb, nejde-li o lékaře, který je absolventem základního kmene, musí být odborný dohled přímý a dohlížející lékař musí být přítomen na pracovišti. Slouží-li absolvent základního kmene příslušné odbornosti, vyžaduje se rovněž odborný dohled, který však nemusí spočívat v osobní přítomnosti dohlížejícího lékaře na pracovišti, ale dohlížející lékař musí být fyzicky dosažitelný do 20 minut a podle doporučení České lékařské komory by měl být komunikačně dostupný okamžitě. 

Neposkytnutí pomoci a úmrtí

Ve Sbírce soudních rozhodnutí a stanovisek najdeme dva judikáty Nejvyššího soudu ČR, které řeší situaci, kdy lékař věděl, že pacient je ohrožen na životě, a přesto neposkytl neprodleně první pomoc a neodkladné zdravotní služby. V obou případech bylo toto jednání hodnoceno jako tzv. úmysl nepřímý, kdy pachatel byl srozuměn s tím, že pacient případně zemře, nebude-li mu poskytnuta lékařská pomoc, a přesto poskytnutí této pomoci nezajistil ani ji sám neposkytl. Dle stanoviska Nejvyššího soudu ČR může být takové jednání hodnoceno i jako zločin vraždy v úmyslu nepřímém (pachatel ví, že hrozí úmrtí, a pro případ, že k tomuto následku dojde, je s tím srozuměn). I tato judikatura může v některých závažnějších případech zasáhnout vedoucí pracovníky ve zdravotnictví, kteří vědí, že služby v nemocnici nejsou náležitě obsazeny, a v důsledku toho může dojít k úmrtí nebo k újmě na zdraví a pro případ, že se tak stane, „jsou s tím srozuměni“.

Problémy v praxi

Nejsou zcela ojedinělé případy, kdy samostatně v nemocnici slouží lékař bez atestace, který je ve specializační přípravě s pokynem, že „kdyby něco“, má volat primáře nebo jeho zástupce nebo někoho jiného (pokud se ovšem někoho dovolá). Ten, kdo rozhodl o takovém obsazení služby bez zajištění odborného dohledu nad neatestovaným lékařem, pochopitelně porušil zákon se všemi důsledky, které to může přinést v oblasti právní odpovědnosti. 

Dalším případem je situace, kdy samostatně slouží sice lékař s atestací, ale z jiného oboru, než je obor, ve kterém je poskytována zdravotní péče, např. chirurg slouží na ortopedii nebo urologii, tedy v odbornostech, které nemají v současné době ani společný základní kmen. Má se za to, že stačí, že má atestaci z jiného oboru, byť z oboru, kde není ani společný základní kmen, a není třeba zajištovat nad ním odborný dohled. Tento názor je naprosto chybný, naopak odborný dohled nad takovým lékařem je nezbytný, pokud poskytuje zdravotní služby v jiné odbornosti, než je jeho vlastní odbornost. Pokud by obě odbornosti měly alespoň společný základní kmen, nemusel by být odborný dohled přímý a stačila by fyzická dostupnost dohlížejícího lékaře do 20 minut. Nejde-li o obor, který má společný základní kmen s oborem, ve kterém poskytuje atestovaný lékař zdravotní péči jiné odbornosti, pak by měl být nad ní vykonáván přímý odborný dohled.

Další situací může být, že odborný dohled nad neatestovaným lékařem je sice zajištěn dohlížejícím lékařem, který je na pracovišti přítomen, je však plně zaměstnán a nemůže se věnovat lékaři sloužícímu pod jeho odborným dohledem. Například se zabývá jiným pacientem v akutním stavu, od kterého nemůže odejít, nebo operuje, případně vykonává jiný specializovaný zákrok. Neatestovaný lékař je sice formálně pod odborným dohledem, ale vlastně koná vše samostatně, ač by konat neměl. Pokud taková situace nastane a není na daném pracovišti typická, nastává spíše v důsledku specifických okolností. V takovém případě těžko vinit toho, kdo služby zajištoval, že je zajistil nesprávně, nebo toho, kdo měl dohlížet nad lékařem bez atestace, že své povinnosti zanedbal, když pečoval o jiného pacienta, kde péče v tu chvíli byla nutná. Stejně tak dojede-li posádka zdravotnické záchranné služby k hromadné nehodě, nelze poskytnout pomoc všem zraněným najednou a část zraněných, až do příjezdu případné posily zůstává bez pomoci, aniž by za toto

nesl někdo odpovědnost. Jde prostě o realitu a specifickou situaci.

Odpovědnost za zajištění ústavní pohotovostní služby

Za zajištění ústavní pohotovostní služby odpovídá vedení nemocnice nebo jiného zdravotnického zařízení. Je-li zjištěno, že výkon ústavní pohotovostní služby  (ÚPS) bez zajištění řádného odborného dohledu nad lékařem bez specializované způsobilosti je v daném zdravotnickém zařízení běžnou praxí a je běžně

trpěn, může být odpovědnost vedení aktuální.

V takovém případě ani primář, ani jiný vedoucí pracovník odborného úseku nemá  vlastně kvůli vytvořeným podmínkám šancináležitě zabezpečit služby s  řádným odborným dohledem. Těžko vinit tyto podřízené pracovníky a odpovědnost musí nést vedení nemocnice – tedy ten, kdo rozhodoval. Primář by odpovídal za situace, pokud rozhodl obsadit ústavní pohotovostní službu na noc či víkend lékaři bez specializované způsobilosti, aniž by byl zajištěn odborný  dohled lékařem se specializovanou způsobilostí, ač to zajistit měl a mohl.Lékař vykonávající odborný dohled by byl odpovědný, pokud tento dohled nad neatestovaným lékařem zanedbal. 

Lékař bez specializované způsobilosti by odpovídal za to, že konal samostatně činnosti, které podle instrukcí, které obdržel, konat neměl, nebo že se dopustil takového pochybení, jakého se nesmí dopustit ani lékař bez atestace – absolvent lékařské fakulty. 

Zajištění lékařské služby v rámci zdravotnické záchranné služby

Ještě nedávno probíhala diskuse o tom, zda výjezdová doba 20 minut neplatí pro rychlou lékařskou pomoc a stačí, když k případu do 20 minut přijede rychlá zdravotnická pomoc bez lékaře. Je otázkou, pokud operační středisko zdravotnické záchranné služby vyhodnotí, že k případu musí jet lékař, zda stačí, když v tomto případě vyjede jen rychlá zdravotnická pomoc bez lékaře. Lékař tedy přijede až „někdy později“. Je otázkou kdy. Nebo není ničím stanoveno, za jak dlouho musí k případu přijet lékař, potřebuje-li pacient v rámci přednemocniční neodkladné péče lékařskou pomoc, kterou mu nemůže poskytnout zdravotnický záchranář? Výklad zákona, že lékař může přijet „kdykoli později“, i když jeho výjezd je indikován okamžitě a stačí,  když k pacientovi přijede nelékařská posádka zdravotnické záchranné služby, se jeví jako absurdní. Pokud soudní znalci vyhodnotí, že kdyby do 20 minut přijel k pacientovi lékař zdravotnické záchranné služby, pacient by přežil, ale pacient nepřežil, protože přijeli nelékařští zdravotničtí pracovníci, kteří mu nedokázali pomoci, je otázka, kdo ponese odpovědnost za nezajištění rychlé lékařské pomoci v rámci zdravotnické záchranné služby. Jaký by byl výsledek případného trestního oznámení nebo žaloby u soudu? Odpovědnost toho, kdo rozhodl, že dvacetiminutová dojezdová doba neplatí pro rychlou lékařskou pomoc a týká se jenom rychlé zdravotnické pomoci, by v takovém případě mohla být aktuální. Skutečnost, že tato dostupnost lékařské pomoci je zajištěna i v Jihomoravském kraji, potvrdil přímo na konferenci ve sněmovně přítomný náměstek ředitele jihomoravské zdravotnické záchranné služby. 

Lze velmi kladně hodnotit, že přítomní zástupci Asociace záchranných služeb, kteří hovořili na konferenci České lékařské komory v Poslanecké sněmovně, se ztotožnili s právním názorem České lékařské komory, že dvacetiminutová dojezdová doba platí i pro rychlou lékařskou pomoc v rámci zdravotnické záchranné služby.

Ke kvalitě české legislativy

Nový občanský zákoník jako by nepočítal s tím, že již existuje zákon o zdravotních službách. Diskrepancí mezi oběma zákony je řada. V současné době je naléhavým problémem, který je nutno rychle legislativně řešit novou právní úpravou, problém dvojího výkladu, jaké podmínky musí být splněny pro patologicko-anatomické a zdravotní pitvy.

Problémů je však mnohem více. Přestože existuje tzv. harmonizační zákon, který měl uvést do souladu nový občanský zákoník se všemi ostatními zákony a který mimo jiné novelizoval i zákon o zdravotních službách, ve skutečnosti tento „harmonizační zákon nic neharmonizoval“. V daném případě šlo nepochybně o selhání legislativy Ministerstva zdravotnictví ČR, která měla připomínkovat, že některá ustanovení navrhovaného a posléze schvalovaného nového občanského zákoníku jsou v rozporu s přijatým zákonem o zdravotních službách.

Zákon umožňující dvojí či trojí výklad nelze označit jinak než jako legislativní zmetek. Výstižně to vyjádřil předseda senátu Nejvyššího soudu České republiky na semináři České lékařské komory k novému občanskému zákoníku dne 3. 10. 2013: „Lékař by měl držet v každé ruce jeden zákon, v jedné ruce zákon o zdravotních službách, ve druhé ruce nový občanský zákoník. Ve které ruce bude tedy potom držet skalpel?“ 

Široké právní diskuse o tom, jak si vlastně vykládat jednotlivá ustanovení dvou zákonů, která spolu nejen neharmonují, ale někde si i výslovně odporují, nepovedou patrně k ničemu. Pro konkrétní případ může závazný výklad dát soud, obecně závazný výklad může dát pouze zákonodárce formou zákona nebo Ústavní soud formou nálezu. Kvůli nekvalitě české legislativy se lékaři dostávají do nepříznivého právního prostředí.

Co s tím lze udělat?

Bývalá ústavní soudkyně, nyní senátorka JUDr. Eliška Wágnerová na jednom setkání se soudci obecných soudů a specialisty na medicínské právo projevila názor, že nejlépe by bylo ústavním zákonem v České republice na deset let zakázat vydávání jakýchkoli nových zákonů a právních předpisů. Toto vyslovila ještě předtím, než byl vydán nový zákon o zdravotních službách a nový občanský zákoník. Kdyby k takovému zákazu vydávat nové zákony tehdy opravdu došlo (byť v praxi jde jen o úvahu teoretickou a abstraktní), asi by to hodně prospělo příznivému právnímu prostředí v České republice. V současné době platí bohužel opak. Bylo by třeba co nejrychleji napravit, co se napravit dá. Odstranit diskrepance mezi novým občanským zákoníkem a zákonem o zdravotních službách a novelizovat i podle mého názoru velmi nekvalitní nový trestní zákoník. Přimlouval bych se za to, aby v rámci novely nového občanského zákoníku byla zrušena všechna ustanovení týkající se právních vztahů, které již řeší jiný zákon – zákon o zdravotních službách. 

Z hlediska dostupnosti lékařské péče v České republice jsem ocenil vyjádření nového náměstka ministra zdravotnictví pana profesora MUDr. Josefa Vymazala, DrSc., k otázce, jak zamezit nedostatku lékařů a nedostatečné dostupnosti lékařské péče v České republice. Dříve „nabízené“ řešení ve stylu „nemocnice bez lékařů – stačí sestry“, „záchranky bez lékařů – stačí záchranáři“ není asi tím, co by bylo ve prospěch pacientů. A pacientem nebo potenciálním pacientem je každý občan. Řešení naznačené panem náměstkem ministra – posílit lékařské fakulty o více posluchačů, umožnit, aby více studentů studovalo na českých lékařských fakultách, ale zejména vytvořit pro ně takové ekonomické podmínky, aby po vystudování neměli důvod „prchat do ciziny, kde budou lépe zaplaceni“, je asi jediným správným, byť půjde jistě o běh na dlouhou trať. 

JUDr. Jan Mach, ředitel právní kanceláře ČLK