Posudek pro potvrzení zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel - vzor, formulář, tiskopis ke stažení online zdarma. Normální řidiči a řidiči z povolání.
Posudek o zdravotní způsobilosti
k řízení motorových vozidel
ve znění pozdějších předpisů)
Název zdravotnického zařízení, jehož jménem se posudek vydává, identifikační číslo, bylo-li přiděleno, adresa sídla nebo místa podnikání
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
Jméno, popřípadě jména, a příjmení, titul posuzované osoby
.....................................................................................................................................................................................
Datum narození .............……………… Průkaz totožnosti - číslo1)……......................................................
Adresa místa trvalého pobytu posuzované osoby, popřípadě místo pobytu na území ČR, jde-li o cizince…………
……………………………………………………………………………………………………………………….
Skupina nebo podskupina řidičského oprávnění, ke které je posudek vydáván
.....................................................................................................................................................................................
Druh lékařské prohlídky2)……………………………………………………………………………………………
Posuzovaná osoba uvedená v § 87 odst. 1 písm. a), d), e) nebo odstavci 3 zákona3)
a) je zdravotně způsobilá
b) není zdravotně způsobilá4)
c) je zdravotně způsobilá s podmínkou4,5)
…………………………………………………………………………….................................................................
Datum ukončení platnosti posudku6) ..........................................................................................................................
.......................................... …..………………………………………..
datum vydání posudku jméno, popřípadě jména, příjmení, podpis lékaře
otisk razítka zdravotnického zařízení
Poučení:
Proti tomuto posudku je možno podat podle ustanovení § 77 odst. 2 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, návrh na jeho přezkoumání do 15 dnů ode dne, jeho prokazatelného obdržení. Návrh se podává písemně vedoucímu zdravotnického zařízení, a to prostřednictvím lékaře, který posudek vypracoval; jde-li o zdravotnické zařízení provozované lékařem, který poskytuje zdravotní péči vlastním jménem, návrh se podává tomuto lékaři.
__________________________________________________________________________________________________________
1) Občanský průkaz, u cizinců cestovní doklad; lze uvést i jiný doklad prokazující totožnost jeho držitele.
2) Uvede se, které lékařské prohlídce se podle zákona posuzovaná osoba uvedená § 87 odst. 1 písm. a), d), e) nebo odstavci 3 zákona pro
potřeby posouzení zdravotní způsobilosti k řízení motorového vozidla podrobila
3) Nehodící se škrtněte.
4) Postupuje se podle § 88 odst. 4 zákona.
5) Uvede se podmínka, která podmiňuje zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel (nezbytný zdravotnický prostředek, technická úprava motorového vozidla nebo jiné omezení, například podrobení se odbornému vyšetření podmiňujícím zdravotní způsobilost a tím i platnost posudku).
6) Vyplní se v případech stanovených v § 4 odst. 3 vyhlášky o zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel.
ŘIDIČI Z POVOLÁNÍ
Posudek o zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel osoby v pracovně - právním vztahu, u níž je řízení motorového vozidla druhem práce sjednaným v pracovní smlouvě nebo osoby, která je
samostatně výdělečně činná
(§
ve znění pozdějších předpisů)
Název zdravotnického zařízení, jehož jménem se posudek vydává, identifikační číslo, bylo-li přiděleno, adresa sídla nebo místa podnikání
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Jméno, popřípadě jména, a příjmení, titul posuzované osoby
...........................................................................................................................................................................
Datum narození .............……………… Průkaz totožnosti - číslo1)……................................................
Adresa místa trvalého pobytu posuzované osoby, popřípadě místo pobytu na území ČR, jde-li o cizince, popřípadě adresa mimo území ČR, jde-li o osobu, která nemá na území ČR adresu místa trvalého pobytu nebo místo pobytu
…………….……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Adresa sídla zaměstnavatele, je-li zaměstnavatelem právnická osoba, popřípadě adresa místa trvalého pobytu nebo místa pobytu v ČR, je-li zaměstnavatelem fyzická osoba2)
……………………………………………….……………………………………………....
Adresa místa výkonu práce……………………………………………………………….
Pracovní zařazení (druh práce), skupina nebo podskupina řidičského oprávnění, ke které je posudek požadován, v případě skupiny nebo podskupiny C, zda se jedná o režim § 87a zákona, charakter pracovních podmínek obsahující výčet jednotlivých faktorů pracovních podmínek s uvedením jejich míry, stanovený režim práce s důrazem na práci v noci a výčet dalších rizik včetně bezpečnostních
……………………………………………….……………………………………………....
Druh lékařské prohlídky3):………………………………………………………………...
U posuzované osoby bylo provedeno dopravně psychologické vyšetření a vyšetření neurologické podle § 87a zákona:
ano ne4)
Posuzovaná osoba uvedená v § 87 odst. 1 písm. b) nebo c) zákona k výkonu výše uvedené práce za uvedených podmínek
a) je zdravotně způsobilá
b) není zdravotně způsobilá5,6)
c) je zdravotně způsobilá s podmínkou5,7)
………………………………………………….................................................................
Datum ukončení platnosti posudku8) ................................................................................................................
.......................................... …..………………………………………..
datum vydání posudku jméno, popřípadě jména, příjmení, podpis lékaře
otisk razítka zdravotnického zařízení
Poučení:
Proti tomuto posudku je možno podat podle ustanovení § 77 odst. 2 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, návrh na jeho přezkoumání do 15 dnů ode dne, jeho prokazatelného obdržení. Návrh se podává písemně vedoucímu zdravotnického zařízení, a to prostřednictvím lékaře, který posudek vypracoval; jde-li o zdravotnické zařízení provozované lékařem, který poskytuje zdravotní péči vlastním jménem, návrh se podává tomuto lékaři.
1) Občanský průkaz, u cizinců cestovní doklad; lze uvést i jiný doklad prokazující totožnost jeho držitele.
2) Nevyplňuje se, jde-li o osobu samostatně výdělečně činnou.
3) Uvede se, které lékařské prohlídce se podle zákona posuzovaná osoba uvedená § 87 odst. 1 písm. b) nebo c) zákona pro potřeby posouzení
zdravotní způsobilosti k řízení motorového vozidla podrobila
4) Nehodící se škrtněte.
5) Postupuje se podle § 88 odst. 4 zákona.
6) Jde-li o zdravotní nezpůsobilost z důvodu dlouhodobého pozbytí zdravotní způsobilosti k výkonu práce nebo činnosti spočívající v řízení motorového vozidla, uvede se i tento důvod (§5 odst. 2 písm. b) vyhlášky o zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel, zákoník práce).
7) Uvede se podmínka, která podmiňuje zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel (nezbytný zdravotnický prostředek, technická úprava motorového vozidla nebo jiné omezení, například podrobení se odbornému vyšetření podmiňujícím zdravotní způsobilost a tím i platnost posudku).
8) Vyplní se v případech stanovených v § 4 odst. 3 vyhlášky o zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel.
Související odkaz:
Ke stažení jako Word soubor (*.doc):
-
POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI K ŘÍZENÍ MOTOROVÝCH VOZIDEL- pro žadatele a držitele řidičského oprávnění
-
POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI K ŘÍZENÍ MOTOROVÝCH VOZIDEL - pro řidiče z povolání