Infekční postižení meziobratlové ploténky a obratle představuje i přes moderní možnosti diagnostiky, antibiotické a chirurgické terapie problém, který je spojený s vysokým množstvím komplikací. V současnosti nespecifická a specifická SD tvoří 2–4 % všech forem skeletálních infektů, 30–50 % infektů je spojených s neurologickým deficitem a mortalita pacientů léčených pro toto onemocnění je 1–20 %. Nejčastější místo infekce je lumbální páteř (45–50 %), následuje hrudní páteř (35 %), krční (3–20 %) a sakrální oblast.
___
___
Příčina spondylodiscitidy, které úseky páteře postihuje a kteří pacienti jsou více ohrožení?
Postihnutí hrudní páteře má tendenci častěji vést k neurologickým symptomům. Patogeneticky spondylodiscitida (SD) nejčastěji vzniká hematogenním šířením z fokusů v organizmu (hlavně urogenitální, gastrointestinální, respirační, odontogenní infekce, vegetace srdečních chlopní a další…). Dále se SD vyskytuje jako komplikace výkonů ve spinální chirurgii, při traumatu nebo přímým šířením z infekcí měkkých tkání v okolí. Raritně je popisována jako komplikace lumbální punkce, nebo epidurálních katetrů. Predisponováni k infekci jsou především pacienti s poruchou imunity – tedy pacienti s diabetem, chronickým zánětem, renální insuficiencí, revmatoidní artritidou.
Ohroženi jsou dále jedninci s imunodeficitemx – terapie kortikosteroidy, cytostatiky, imunosupresivy, HIV infekce, narkomani ad. Nesmímezapomínat i na specifickou etiologii spondylodiscitidy (SD).
Jak se projevuje spondylodiscitida - příznaky, projevy, symptomy a diagnostika nemoci
V klinickém obraze dominuje pravidelně bolest páteře, která může splývat s chronickými obtížemi pacienta s vertebrogenním algickým syndromem VAS. Jenom u některých pacientů je za- čátek spojen s příznaky akutní infekce až sepse, horečkou, třesavkou, zimnicí a celkovou schváceností. Případná neurologická symptomatologie (radikulární iritační nebo zánikové příznaky) může být ovlivněna chronickým neurologickým nálezem při degenerativních změnách páteře.
Diagnostika spondylodiscitidy (SD) je často svízelná – většinou kombinujeme více vyšetřovacích metod. Zpoždění v diagnostice je 2–6 měsíců, v průměru je odhadovaná na 10 týdnů.
Více než 80 % pacientů má elevaci sedimentace erytrocytů (FW), která překračuje 100 mm/h a zvýšený reaktant akutní fáze C – reaktivní protein (CRP), přítomno je také zvýšení hodnoty prokalcitoninu a leukocytóza. Protože se CRP po úspěšné léčbě SD normalizuje rychleji než FW, někteří autoři preferují sledování hladiny CRP spíše než FW. U 50–70 % pacientů je pozitivní hemokultivace. Nejčastějším patogenem je Staphylococus aureus – ve více než 50 % případů. Mezi další frekventované původce řadíme baktérie z čeledi Enterobacteriacae (hlavně E.coli, Enterobacter) a další. Největší senzitivitu a specificitu v diagnostice SD vykazuje magnetická rezonance (MRI), CT páteře je méně senzitivní vyšetřovací metoda. Z radionuklidových metod je podle našich zkušeností nejvíce senzitivní i specifickou metodou galiová scintigrafie.
Při pochybnostech o diagnóze nebo etiologickém agens je možno onemocnění verifikovat biopsií – buď chirurgicky, nebo jehlovou biopsií pod CT kontrolou. Podle literárních údajů je vyšší výtěžnost otevřené biopsie (ve smyslu kultivačního záchytu bakteriálního původce). Diferenciálně diagnosticky myslíme na erozivní osteochondrózu, osteoporózu s možnou patologickou frakturou, nádorovou destrukci, ankylozující spondylartritidu a Schauermannovu nemoc.
Léčba spondylodiscitidy antibiotiky a chirurgicky
U většiny nemocných volíme konzervativní postup – ATB terapii v kombinaci s externí oporou korzetem, analgoterapií (léčba bolesti). ATB podáváme cíleně, parenterálně a dlouhodobě (v průměru 6 týdnů).
Chirurgická léčba představuje v současnosti 20–35 % léčby. Indikována je při
1. nejasné diagnóze (zejména diferenciální diagnostika patologických fraktur),
2. přítomnosti abscesového ložiska, zejména epidurálního,
3. přítomnosti neurologického deficitu,
4. selhání konzervativní terapie zánětu,
5. přítomnosti deformity nebo biomechanické nestability postiženého
segmentu páteře.
Závěr
I když je léčba spondylodiscitidy doménou hlavně ortopedů, musíme na ni v interní medicíně myslet v diferenciální diagnostice infektů a „celkových zhoršení stavu“ s bolestmi zad. Diagnózu komplikuje často skutečnost, že pacienti mívají již v předchorobí chronické bolesti a tento hlavní příznak onemocnění tak může být špatně interpretován. Dalším úskalím diagnostiky je fakt, že dominantní zobrazovací metoda – magnetická rezonance – může být v počátku onemocnění ještě negativní. Při klinickém podezření proto zobrazovací metody opakujeme. Správná a včasná diagnóza je důležitá, protože přehlédnutí nebo zpoždění diagnózy tohoto závažného onemocnění mů- že potencionálně vést k rozvoji epidurálního abscesu a kompresi míchy společně s destrukcí a nestabilitou obratle.
Literatura použitá při psaní článku:
1. Včelák J, Tóth L. Operační léčba spondylodiscitidy. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologicae čechoslov., 2008; 75: 110–116.
2. Cheun WY, Keith DK. Luk, Int Orthop. 2012; 36(2): 397–404.
3. Di Martino A, Papapietro N, Lanotte A, Russo F, Vadalà G, Denaro V. Spondylodiscitis: standards of current treatment. Curr Med Res Opin. 2012; 28(5): 689–99. Epub 2012 Apr 5.
4. Dungl P, a kol. Ortopedie. 2005: s. 642.
5. Bettini N. Girardo M, Dema E, Cervellati S. Evaluation of conservative treatment of non specifi c spondylodiscitis. Eur Spine J. 2009; 18(Suppl 1): 143–150.
6. An HS, Seldomridge JA. Spinal infections: diagnostic tests and imaging studies. Clin Orthop Relat Res 2006; 444: 27.
7. Gourliouris T, et al. Spondylodiscitis: update on diagnosis and treatment. J. Antimicrob Chemother 2012, 65(suppl 3): 11–24.
8. Polák P, Pernicová E. Spondylodiscitida – známá a neznámá. Prakt.lek. 2010; 90(9): 519–524.
9. Marschall J, Bhavan KP, Olsen MA, Fraser VJ, Wright NM, Warren DK The impact of prebiopsy antibiotics on pathogen recovery in hematogenous vertebral osteomyelitis. Clin Infect Dis. 2011; 52(7): 867.
10. Sobotke R, Seifert H. Current diagnosis and treatment od Spondyloscitis. Deutsches Arzteblatt International, Dtsch Arztebl Int 2008; 105(10): 181–187.
11. Ziegelbein J, El-Khoury GY. Early spondylodiscitis presenting with single vertebral body involvement: a report of two cases. Iowa Orthop J. 2011; 31: 219–224.
Autor článku: MUDr. Alexandra Šimončičová