Smrt mozku - příznaky, projevy, vyšetření

MUDr. Zbyněk Mlčoch 11. leden 2012 Zobrazení: 29403

smrt-mozku-priznaky-projevy-vysetreni
Mozková smrt je nezvratné vymizení všech mozkových funkcí včetně funkcí mozkového kmene bez ohledu na přetrvávající činnost kardiovaskulárního aparátu a jiných orgánů. Mozková smrt je ztotožněna s biologickou smrtí jedince. Tento fakt je přijímán lékaři, veřejností, statutárními orgány a právními řády většiny zemí světa a vychází z následujících skutečností:

___
___

nemocný se smrtí mozku nebude nikdy schopen vnímat, myslet, mít účelné pohyby a dýchat
organismus není pouhým souhrnem životaschopných buněk; existuje na základě integrace a koordinace činnosti buněk, tkání a orgánů řídícími soustavami - centrálním nervovým systémem, endokrinním systémem a imunitním systémem
nervové buňky nemají schopnost se dělit, není možná náhrada zničených neuronů
neexistují mimotělní metody, které by nahradily činnost mozku
není možno transplantovat mozek

Smrt mozkového kmene

Koncepce kmenové smrti vychází z faktu, že ireverzibilní kóma spojené s nezvratnou ztrátou schopnosti dýchat souvisí s destrukcí mozkového kmene a je atributem smrti celého organismu. Smrt mozkového kmene jako ekvivalent smrti jedince je přijímána od poloviny 70. let ve Velké Británii a přímo či nepřímo je akceptována v řadě dalších zemí.

Korová (neokortikální) smrt

Korová smrt označuje ireverzibilní ztrátu funkce mozkové kůry. Postupem vývoje může, ale nemusí přejít do permanentního vegetativního stavu. Ztráta korových funkcí při zachování činnosti kmene není tradičně akceptována jako smrt jedince. Někteří autoři však neokortikální smrt za smrt jedince považují. Jejich hlavním argumentem je ztráta kognitivních funkcí spojených s funkcí cerebrálního kortexu, což znamená trvalou ztrátu lidské osobnosti.

Příčiny smrti mozku v sestupném pořadí:

kraniocerebrální traumata (mozkové kontuze, krvácení aj.)
cévní mozkové příhody (zejména spontánní subarachnoideálni krvácení)
mozková hypoxie a anoxie (zejména stavy po kardiopulmonální resuscitaci pro srdeční zástavu, popřípadě pro tonutí, úrazy elektrickým proudem, oběšení ap.)
mozkové nádory
zánětlivá onemocnění mozku (meningitidy, encefalitidy)
intoxikace (metanol, opioidy, oxid uhelnatý, kyanidy a řada dalších) metabolické příčiny (hypoglykémie, Reyeův syndrom a další)

Mechanismus mozkové smrti

Uvedené patologické stavy jsou příčinou edému mozku, který bývá zpočátku lokalizovaný, v dalším průběhu se však může rozšířit na celý mozek. Narůstá intracerebrální tlak, který v krajním případě převýší střední arteriální tlak, což vede k vymizení mozkové perfúze s následnou nekrózou mozkových buněk. Při smrti mozku je tedy cerebrální perfúzní tlak nulový. Měříme-Ii v té době saturaci kyslíku v bulbu v. jugularis internae, získáme hodnoty blížící se saturaci kyslíku v arteriální krvi.

Nepřítomnost spontánní dechové aktivity

Absence spontánní dechové aktivity vyplývá z definice mozkové smrti. Umělá plicní ventilace je nezbytná. Po odpojení od ventilátoru dochází po krátké době k zástavě oběhu.

Příznaky, projevy mozkové smrti

Kmenová areflexie a apnoe

Při mozkové smrti je pacient v hlubokém kómatu bez reakce na jakékoli zevní i vnitřní stirnuly, má svalovou atonii a nemá sebemenší dechovou aktivitu. Nelze vyvolat žádný reflex, jehož centrum je v mozkovém kmeni. Stav se označuje jako areflexie nad C1. Nutno zdůraznit, že spinální reflexy mohou být přítomny v plném rozsahu, a není výjimkou spinální hyperreflexie budící dojem, že se jedná o cílené pohyby či reakci na bolest. Při vyšetřování kmenových reflexů by měla být teplota tělesného jádra nejméně 35 °C. Rozsáhlé obličejové trauma nebo obstrukce obou zevních zvukovodů mohou znemožnit vyšetření některých reflexů.

Klinické neurologické testy - vyšetření reflexů

Zornicový reflex - pupilární reakce na osvětlení: aferentace - n. opticus (II), centrum - mezencefalon, eferentace - n. oculomotorius (lIl). Normální odpověď: zúžení zornice při osvitu oka. Provádí se v šeru ostrým bodovým světlem. U mozkově mrtvých jsou zornice zpravidla oboustranně dilatovány. V ojedinělých případech ani malé zornice nevylučují mozkovou smrt, nikdy však nesmí být přítomna reakce na osvit.
Korneální reflex: aferentace - n. trigeminus (V), centrum - pons, eferentace - n. facialis (VII). Normální odpověď: sevření víček po dotyku rohovky. Provádí se rohem sterilního tarnpónu, k oku se přibližujerne mimo oblast zorného pole. U mozkově mrtvých je reflex vždy nevýbavný.
Vestibulookulární reflex: aferentace - n. vestibulocochlearis (VIII), centrum - prodloužená mícha, eferentace - n. oculomotorius (III). Normální odpověď: nystagmus ke straně podráždění.
Provedení: po ověření průchodnosti zevních zvukovodů a při anteflexi hlavy kolem 30 stupňů se do zvukovodu instiluje během 10-15 s 20 ml ledové vody a po dobu I min se ověřuje absence pohybu bulbů k testované straně. Druhostranný test se provádí nejdříve za 5 min. Při zničení jednoho analyzátoru (fraktura lební báze ap.) je postačující jednostranný test.
Okulocefalický reflex: normální odpověď: při rychlém pootočení hlavy na stranu dochází ke kontralaterálnímu pohybu bulbů. U mozkově mrtvých nedochází k pohybu bulbů, oční koule zůstávají fixovány ve stejném postavení v orbitě.
Faryngeální reflex: aferentace - n. glossopharyngeus (IX) a n. vagus (X), centrum - pons a prodloužená mícha, eferentace - n. vagus (X). Norrnální odpověď: při dráždění orofaryngu dochází k dávení. U mozkově mrtvých není žádná reakce.
Kašlací reflex - reakce na odsávání: aferentace - n. glossopharyngeus a n. vagus, centrum - pons a prodloužená mícha, eferentace - n. phrenicus a další míšní nervy inervující exspirační svaly. Normální odpověď: drážděním při odsávání z trachey dochází ke kašli. U mozkově mrtvých není žádná reakce na odsávání z trachey.
Reakce na bolest: u mozkové smrti se neobjeví žádná motorická odpověď v distribuci hlavových nervů (např. grimasa) po jakémkoli bolestivém podnětu z kterékoli části těla včetně hlavy a obličeje (test V. a VII. hlavového nervu).

Vyšetření reflexů při mozkové smrti, areflexie nad C1 - OBRÁZKY

Apnoický test

Předpokládá se absolutní nepřítomnost spontánního dechového úsilí během odpojení od ventilátoru. P CO₂ musí dosáhnout kritického stupně. Nutná je prevence hypoxie po celou dobu testu.
Postup: Pacient je před testem uměle ventilován čistým kyslíkem (preoxygenace) po dobu 10 min při zachování dosavadního minutového dechového objemu a je proveden arteriální odběr na vyšetření krevních plynů. Po odpojení od ventilátoru se zvlhčeny kyslík o průtoku 8-10 l/rnin přivádí katétrem zavedeným do trachey těsně nad karinu. Kyslíková saturace nesmí klesnout pod 90 %. Apnoická oxygenace má pokračovat tak dlouho, dokud tlak CO₂, nevzroste nejméně na 6,7 kPa (50 torr). Doba trvání testu je přibližně 8-10 min, následuje kontrolní odběr krevních plynů. Test není validní u pacientů se známou chronickou respirační insuficiencí adaptovaných na hyperkapnii (např. u COPD).

Atropinový test

Atropin působí vagolyticky centrálním mechanismem. V případě mozkové smrti nezpůsobí podání atropinu tachykardii. Test není nezbytnou součástí protokolu diagnózy smrti mozku.

Speciální vyšetření

Klinickou diagnózu je potřebné doplnit dalším vyšetřením. Tato vyšetření nejsou v některých zemích povinná.

Metody založené na měření průtoku krve mozkem - panangiografie, radioizotopová angiografie

Nepřítomnost mozkové cirkulace jednoznačně potvrzuje mozkovou smrt. Mozková panangiografie: principem je podání kontrastní látky do aortálního oblouku (odtud kontrast proniká do obou karotid i vertebrálních artérií) nebo selektivně do karotid a do jedné a. vertebralis (pokud možno dominantní). V případě smrti mozku není na sekvenčních snímcích hlavy patrna sebemenší mozková perfúze. Moderněji se užívá digitální subtrakční angiografie, v některých zemích radioizotopová angiografie.

Transkraniální dopplerovská ultrasonografie

měří se rychlost krevního průtoku v intrakraniálních tepnách. Při vymizení cerebrálního průtoku dochází iniciálně k obratu diastolického proudu s následnou totální ztrátou perfúzního signálu.

EEG

Při mozkové smrti zaznamenáváme izoelektrické EEG. EEG má být snímáno 60 min a snímaná aktivita nesmí převýšit 2-3 flV (úroveň šumu v systému). Obdobný záznam bývá u těžkých intoxikací, při hluboké hypotermii a některých metabolických abnormalitách. V České republice není EEG vyšetření součástí průkazu smrti mozku.

Neurologie - nemoci a vyšetření