Náhodné stránky webu
- (19.03.2014) Protokol o předání a převzetí nemovitosti - vzor zdarma ke stažení - nový občanský zákoník 2014
- (19.02.2009) Goldfieldův syndrom a porucha paměti - co je to?
- (12.01.2020) Atestační otázky pracovní lékařství 2020, doporučená literatura
- (31.12.2017) Jak se projevuje Renpenningova nemoc, syndrom - příznaky, projevy, fotografie, léčba, příčina
- (08.12.2008) Nevěra v partnerství nebo manželství - co vede k nevěře, faktory
Sponzorované odkazy:
Slovník - hledej:
Předpověď počasí



Další dny...
Počet stránek v systému
Léčba mentální anorexie u dětí a dospělých, příznaky, statistiky, hospitalizace |
![]() |
Neděle, 22. duben 2012 | Vložil: MUDr. Zbyněk Mlčoch | Zobrazeno: 19528x |
![]() ___
Popisy narušeného příjmu potravy jsou známy od starověku. Již Galén v antické době a později Hippokrates ji nazval anorexia nervosa, což znamenalo neurotické odmítání potravy. Klasický popis průběhu této poruchy až ke smrti je od R. Mortona, který etiologii připisoval psychické poruše. V 19. století se "anorexie hysterica - anorexia nervosa" stává klinickou jednotkou a o autorství se dělí Francouz E. Ch. Lasegue s Angličanem sirem W. W. Gullem. Existuje ještě řada dalších popisů a názvů, ale vždy se jedná o extrémní vyhubnutí s hyperaktivitou bez somatické příčiny. Název mentální anorexie přetrvává do 3. tisíciletí.
Kulturní kontext poruch příjmu potravy je důležitým fenoménem 20. století, jde o kulturní propagaci vychrtlosti, mladosti, která údajně vede k úspěšnosti. Obezita je vnímána jako handicapující s možností diskriminace.
V 70. letech byly definovány specifické jednotky mentální anorexie a bulimie s přesnými diagnostickými kritérii. V 80. letech byl kladem důraz na kulturální specifičnost poruch přijmu potravy. 90. leta jsou charakterizována výzkumem biologických a kulturních faktorů jejich integrace do léčebných a sociálních přístupů. V 21. století je propagován interdisciplinární přístup a spolupráce.
Příznaky, projevy mentální anorexieSymptomy mentální anorexie jsou uvedené na www.priznaky-projevy.cz zde. (odkaz se otevře v novém okně)
Výskyt anorexiePrevalence i incidence od druhé poloviny minulého století prudce stoupá, ke konci se pohybuje mezi 0,5-1 %. Na začátku našeho tisíciletí je jednoroční prevalence mentální anorexie v Evropě 370 dívek a žen ve věku 15 - 30 let na 100 000 obyvatel. Celoživotní prevalence u žen je udávána 0,5 - 3,7 % u mentální anorexie a 1,1 - 4,2 % u mentální bulimie (MB). Mentální anorexie se vyskytuje v 90-95 % u dívek a žen, ve 4-6 % jde o chlapce a muže a vzácně jsou postiženy děti před 10. rokem věku a starší ženy.
PříčinaEtiologie je multifaktoriální, kde vznik poruchy je dán interakcí faktorů genetických, biologických, vývojových, psychologických, sociálních a individuálně rizikových verzus protektivních. Pravděpodobně jde o kortikální dysfunkci. Za behaviorální projevy kolem příjmu potravy jsou zodpovědné kortiko-Iimbické neuronální sítě a kognitivní narušení jídelního chování je způsobeno změnami asociačních oblastí frontální a parietální kůry mozku. Mentální anorexie je také porucha hypothalamo-hypofyzárně-adrenergní, která se projevuje labilitou afektů se subdepresivní nebo depresivní náladou, kachexií, anemorheou. Je spojena s emoční labilitou, úzkostí a strachem. Jednu z centrálních úloh hraje rodina a rodinná patologie. Zápas o autonomii v době adolescence se u této poruchy odehrává v rovině jídla. Jídlo jako takové je možné brát jako potěšení - drogu, útočiště, jako komunikační prostředek, kterým jedinec může vyjadřovat přijetí, odmítnutí a který mu dává moc s velkou možností manipulace. Tragické je to, že pacienti popírají poruchu a přitom jejich letalita se pohybuje kolem 3 % a až 10 % nemocných končí sebevraždou.
Mentální anoxerie u dětí má tyto specifické odlišnosti:
Kostní a pohlavní vývoj nemocnýchDůležité je určení kostního věku a kostní denzity (ultrazvuk pánve vykazuje "řídké kosti"). Amenorhea u dívek s mentální anorexií je výrazným prediktorem snížené mínerální kostní denzity. Kostní věk při menarche má velmi úzké rozmezí 12,5 - 13,5, dochází k fúzi metafyz a epifyz distálních falang, tzv. "perimenarcheální osifikace". Snížení estrogenůje hypogonadotropního typu, tzn. že nejsou stimulována ovaria a dochází k hypoplazii dělohy a endometria. Nástup pubertálních vývojových změn vyvolá proporcionální přestavbu dělohy. Dětský typ je terén bez estrogenů a poměr hrdla děložního a dělohy je stejný (H:T = 1:1), tentýž poměr je u těžkých mentálních anorexií. Již mírná estrogenizace vyvolá změny prepubertálního typu, tzn. zvětšování dělohy a poměr se mění na 2:1 (T:H = 2:1). Hormonální léčbu lze dobře monitorovat dle výsledků poševní cytologie, které nás informují o stavu estrogenizace endometria a o periferních účincích a ne o hormonálních hladinách. Nejcílenější prevence vzniku osteoporózy je zahájení honnonální léčby okamžitě, jakmile se zastaví ubývání váhy.
Prognóza mentální anorexie40 % pacientů má dobrou prognózu (hlavně ve věku 12-15 let po absolvování terapie) ve 25-30 % jde o částečnou úzdravu a skupina je riziková. U obou skupin, je však pravděpodobné vysoké riziko recidivy - až 50 %20/. U poslední třetiny pacientů (častěji při začátku před 12. rokem) je prognóza nepříznivá.
Léčba mentální anorexieProtože se jedná o multifaktoriálně podmíněnou duševní poruchu je nutné ji posuzovat a léčit v celém bio-psychosociálně-kulturním i spirituálním kontextu. Péče má být komplexní, diferencovaná s individuálním specifickým léčebným postupem. V poslední době jsou zřizována specializovaná oddělení a centra poruch příjmu potravy, kde sestry se zaměřeným výcvikem, často i psychoterapeutickým, mají nezastupitelnou roli v adekvátní léčbě. Jde o týmovou spolupráci. Postup je jednotný, ale role bývají rozděleny. Významnou odlišností oproti dospělému věku je, že terapeutický vztah k nemocnému dítěti je stejně významný jako terapeutický vztah k rodičům. Totéž platí i u mladých dospělých.
Ambulantně nebo za hospitalizace?Léčba pacientů s mentální anorexií musí být na bázi srozumitelnosti a na zevrubném odhadu jak mentálního, tak fyzického stavu. Základním rozhodnutím vyšetřujícího lékaře je kvalifikovaný odhad, zda je vhodná hospitalizace nebo péče formou ambulantní. V naší republice chybí specializovaná centra (denní stacionáře) pro děti a adolescenty s touto diagnózou, která jsou běžná v cizině. V těchto centrech se také mnohem lépe než formou ambulantních kontrol realizuje léčení i rodinná terapie. Nejúčinnější u těžkých forem anorexie je však hospitalizace, avšak právě hospitalizace vyvolává maximální odpor u pacientů, kteří popírají jakoukoliv zmínku o nemoci (= jsou k nemoci nekritičtí). Významnou roli také hrají obavy rodičů, že je jejich dítě přestane milovat, pokud budou trvat na hospitalizaci. Tyto obavy jsou pro rodiče před zahájením rodinné terapie zraňující a znejisťující, zrovna tak, jako jejich autoakuzace pro mylné přesvědčení o selhání v rodičovské roli. Hospitalizace znamená vždy mnoho pozitivních změn v jednom časovém úseku. Pacient je vytržen z domácího prostředí, kde on i rodiče již nezvládají nejen jídelní patologii a rituály, ale také své emoce, komunikaci, otázky rolí, kompetencí a zodpovědnosti.
Kdy by měl být pacient s mentální anorexií hospitalizován v nemocnici
Výhody hospitalizace a postup léčbyVstupem na oddělení okamžitě začíná režimová terapie, kdy je přesně strukturován čas, dodržování pravidel - včetně učení, psychoterapeutických aktivit, spánkového režimu. Od pacienta je vyžadováno přesné dodržování jídelních a stravovacích návyků, nadměrné cvičení je monitorováno, nevhodná komunikace usměrňována. Zpočátku je zodpovědnost plně na ošetřujícím personálu, který je erudován jak zvládat afektivní rapty (např. při polknutí jednoho sousta navíc), jak uzavírat terapeutické smlouvy, jak zvládat a mitigovat disociativní nebo agresivní - hlavně pasivně agresivní projevy, jak kontrolovat plnění povinností a vlastních předsevzetí. Toto je asi největší rozdíl proti dospělým pacientům, kde hned od počátku je apelováno na vlastní zodpovědnost. Na dětském a adolescentním oddělení se pacienti postupně učí zodpovědnost z dospělých přebírat na sebe, ovládat své afekty a volní chování. Tento proces v domácím prostředí probíhá nepoměrně pomaleji a nedokonale, protože jde o "válku emocí", která v nemocničním prostředí odpadá nebo je minimální.
Další výhodou je neustálý styk se souvěkovci, kde většina nemá tuto diagnózu a pacienti často, jakoby mimochodem, získávají korektivní zkušenosti. Možnost kontrolovat příjem potravy a upravovat stravovací rituály pacientů je obrovskou výhodou u hospitalizovaných pacientů. Tento problém je největším rodinným konfliktem - vztaženým k příjmu potravy, který vyvolává hostilitu, pasivní agresivitu, emoční rapty a další zhoršování veškeré jídelní patologie, včetně zhoršování všech interpersonálních vztahů. Zdravé postoje ke stravování, které jsou na oddělení, vedou k vytváření správných jídelních návyků a ty v konečném důsledku k dosažení akceptovatelné hmotnosti. Pacienti, kteří trpí MA vyžadují intenzivní profesionální a interdisciplinární intervenci. Somatické komplikace - kardiologické, gastrointestinální, gynekologické, neurologické, kosterní, hematologické, dermatologické, stomatologické, hormonální, metabolické, imunologické a neurotransmiterové - jsou chronické a závažné. Základem léčby je zvýšení motivace ke spolupráci, psychoedukace o zásadách zdravé výživy, o následcích hladovění a diet a vypracování terapeutického kontraktu mezi pacientem a terapeutem. Ačkoliv je hospitalizace možná jak na dětském tak psychiatrickém dětském oddělení, je mnohem výhodnější psychiatrická hospitalizace, kde je erudovaný ošetřující personál, který má zkušenosti s těmito pseudokooperujícími pacienty. Také psychoterapeutické působení na těchto odděleních je mnohem komplexnější a vytvoření počáteční terapeutické aliance s ošetřujícím lékařem jednodušší. Obojí, jak specializovaná centra nebo jednotky, tak psychiatrická oddělení jsou pro pacienty s poruchami příjmu potravy vhodná. Podstatou terapeutických intervencí je předejití metabolickému rozvratu. Začíná se pozvolnou realimentací, vytvářením nových jídelních návyků, omezováním cvičení a zvracení. Suportivní vedení, racionální psychoterapie, později KBT (kognitivně behaviorální terapie) jsou nezbytné stavební kameny léčby. Jako poslední přichází v úvahu farmakologické ovlivnění poruchy.
Terapeutické cíle u dětí a adolescentů se týkají jídelního chování, včetně normálních postojů k jídlu, monitorování hmotnosti a odpovídajícího růstu, Cílem je také vytvoření fyziologických reakcí na hlad a nasycení. Váhový přírůstek se má pohybovat kolem 1/2 kg za týden. Z nejrůznějších terapeutických přístupů, včetně farmakoterapie, bylo mnoha srovnávacími studiemi vyhodnoceno jako základní a nejúčinnější psychoterapeutické působení.
Hlavní psychoterapeutické metody:
Další psychoterapeutické přístupy a jejich modifikace pro léčbu mentální anorexie:
Léčba mentální anoerxie farmakoterapie (léků)Při léčbě mentální anorexie není nikdy farmakoterapie otázkou první volby. Je doporučována pouze u pacientů, kde jde o život ohrožující stavy, nebo u tak zvaných atypických anorexií nebo tam, kde je přítomna komorbidní porucha. Terapie je realizována na specializovaných pracovištích jako jsou anesteticko-resuscitační oddělení, metabolické jednotky a uzavřená psychiatrická oddělení. Zde při realimentaci je někdy nutné přistoupit k nazogastrické nebo nazojejunální sondě a parenterální formě výživy. Jak pacient, tak rodiče i ošetřující lékař však podvědomě ví, že pouhá realimentace a samotné nutriční poradenství nejsou dlouhodobě účinné. U dětí a mladších adolescentů je vitaminoterapie a substituce minerálů součástí standardní léčby. I když je realimentace pomalá, často zpočátku dochází k retenci potravy v žaludku, k diskomfortu (pocitům těžkého naplněného pytle, bolestivým spasmům) a meteorismu. Je vhodné krátkodobé užití prokinetických látek (domperidon u dětí nad 35 kg), enzymů k léčbě trávicích obtíží (pancreatinu s enzymovou aktivitou u dětí nad 3 roky) a proti nadýmání (simetikonu u dětí nad 6 let)
LÉKY, PSYCHOFARMAKAVlastně všechna psychofarmaka, jak antipsychotika, tak antidepresiva a anxiolytika jsou používaná "off label". Medikace mentální anorexie stále nemá jednoznačná kritéria. V klinických standardech Velké Británie farmakoterapie mentální anorexie není doporučována vůbec.
PSYCHOTERAPIEZákladem terapie - mimo nutriční psychoedukaci - je však stále psychoterapeutické zvýšení motivace ke spolupráci a vypracování terapeutického kontraktu.
Mentální anorexie, těhotenství a porodStále více pacientek (v rozporu s teoriemi o potlačení, či nepřijetí ženské role) žádá o asistovanou reprodukci, často jako další důkaz popření jejich poruchy. Longitudinálními i prospektivními studiemi je jasně prokázáno, že ženy trpící mentální anorexií mají ve větším počtu rizikové těhotenství, více porodů sekcí, plody jsou častěji nedonošené a hypotrofické, 6x více se vyskytuje smrt plodu nebo dítěte. U matek v šestinedělí je zaznamenán větší výskyt poporodních depresí a recidiv onemocnění, jak anorexie, tak bulimie, až v 80 % (předneseno na VI. mezioborové konferenci o poruchách příjmu potravy, březen 2007, Norré J. The eating disorder patient as a parent).
ZávěrMA je typická interdisciplinární behaviorální porucha, jejíž incidence stále narůstá jak v procentech, tak v rozšíření do rozvojových zemí. Je zařazena do duševních poruch, ale na její léčbě se mimo psychiatrů podílejí psychologové, pediatři, endokrinologové, gynekologové, stomatologové, rehabilitační a nutriční terapeuté. Je to multifaktoriální porucha a její sociokulturní podmíněnost je nyní od starověku do dnešní doby největší. Terapie se řídí intenzitou poruchy, kde hospitalizace u nejtěžších případů je na metabolických jednotkách, dále pak na psychiatrických odděleních (jak klinik, tak léčeben). Po určité normalizaci metabolického rozvratu, hmotnostního úbytku a stravovacích návyků (včetně postojů k jídlu) je nutné dlouhodobé psychoterapeutické působení a ambulantní léčba.
Dle guideline National Institute for Health and Clinical Excelence (kongres v NICE) publikovaných v roce 2005 je možné tato antidepresiva předepisovat i dětem a adolescentům, ale pouze v indikaci depresivní a obsedantně kompulzivní poruchy. Mentální anorexie není v indikacích uvedena. Většina autorů se shoduje, že nejúčinnější metodou je komplexní psychoterapeutický program (jak pacientů, tak jejich rodin) ve specializovaných centrech. Ke konci roku 2007 budou publikovány nadějné programy ("psychoterapeutické kuchařky" z Maudsley Hospital v Londýně), které mají až 80% terapeutickou účinnost a následné dvouleté období bez relapsu. |