V neurologii kromě cévní mozkové příhody není příliš nemocí, které by pacienta ohrožovaly přímo na životě. Mezi tyto stavy ale patří epileptický status neboli status epilepticus. Článek pojednává o tomto stavu, definuje ho a zmiňuje se i o jeho akutní léčbě zprostředkované lékařem.Rozdíl mezi epileptickým záchvatem (epiparoxysmem) a epileptickým stavem (status epilepticus)
Zatím co epileptický záchvat představuje pro pacienta krátkodobou příhodu, z níž se často před příchodem lékaře zotaví, je status epilepticus (dále ve zkatce SE) stavem, který ohrožuje život a může vést k ireverzibilním škodám na neuronech v důsledku excitotoxických mechanismů, zhoršovaných faktory, jako jsou hypertermie, acidóza, hypoxie aj. Při existujících obtížích s definováním diagnózy status epilepticus a při nejistotě vyslovení této diagnózy u konkrétního pacienta, se zároveň jeví potřeba pro jistotu poskytnout rychlou zdravotnickou pomoc i při nepotvrzeném podezření. Přestože neexistují spolehlivé epidemiologické údaje, je zřejmé, že SE není nijak vzácným onemocněním a znalost jeho léčby je nutná pro nejširší vrstvy zdravotníků.
Definice, příznaky aneb co je to vlastně status epilepticus?
Podle mezinárodních zvyklostí se za SE považuje stav, trvající dosti dlouho nebo přicházející jako řada záchvatů, které jdou po sobě tak rychle, že se mezi nimi pacient nestačí probrat k vědomí a k normálnímu pohybu. Definice umožňuje velmi volnou interpretaci a za dlouhou dobu považují někteří hodinový, jiní půlhodinový stav.
Jedná se o epileptický status? Kritéria SE.
Protože lékař přijde často k nemocnému, u něhož začátek záchvatu přesně nezná a nemůže se spolehnout na výpověď svědků, je vhodné z opatrnosti považovat za SE každý epileptický záchvat, který přetrvává asi dalších deset minut.
Závažnost status epilepticus - důležité nepodcenit situaci
Podle autorů Schwarz et al. z Heidelberské univerzity lze SE utřídit pro potřeby rychlé zdravotnické pomoci takto: Generalizovaný konvulzivní SE je nejčastější a prognosticky nejzávažnější forma, provázená klonickými a/nebo tonickými křečemi a bezvědomím. Je zapotřebí jej odlišit od série záchvatů, při nichž pacient nabývá v pauzách vědomí. Autoři upozorňují na zprávy z literatury, které dokládají, že případy SE s malými konvulzemi, omezenými např. jen na záškuby některých svalů, neznamenají, že jde o lehký případ SE. Naopak prognóza u nich bývá těžší než u konvulzí manifestních.
Diagnostika status epilepticus
K diagnóze je nezbytné EEG vyšetření, a to zejména u případů s vymizelými motorickými symptomy. Zvláštní formou může být perzistující generalizovaný SE s myoklonem (status myoclonicus), přicházející zvláště po déle trvající hypoxii mozku u resuscitovaných. Bývají spojeny s konáním, na něž pak má pacient amnézii. Jinou formou je fokální SE s jednotlivými záchvaty, projevujícími se v parciálních skupinách svalů bez ztráty vědomí. Mohou přetrvávat beze změny nebo se rozvinout do generalizované formy. Prognóza bývá většinou příznivá. Forma psychomotorických záchvatů, označovaná jako status komplex parciálních záchvatů, nebývá spojen se ztrátou vědomí, ale s jeho mírným narušením. Charakteristické jsou stereotypní pohyby úst nebo končetin, ne vždy rytmické. Prognóza je příznivější než u generalizovaného SE. Hrozí však nebezpečí trvalého poškození mozku. SE s absencemi (absenční status) může činit diferenciálně diagnostické potíže se SE generalizovaným, zejména s jeho formou s minimálními konvulzemi. K rozlišení je nezbytné EEG vyšetření.
Příčiny, důvody pro vznik SE
Jako příčiny SE lze uvést déle působící faktory, jimiž může být předchozí epilepsie, odnětí antiepileptik, leze mozku, mozková cévní příhoda, encefalitida, alkoholismus aj. Z akutně působících faktorů: Tumor mozku nebo trauma, cévní mozková příhoda, encefalitida, hypoglykémie, hyponatrémie, hypoxie, intoxikace, abstinenční syndrom u abuzu drog aj.
První pomoc při SE
Při rychlé zdravotnické pomoci pacientovi se SE je zapotřebí rychle přerušit křeče a bezvědomí. Nepodaří-li se ihned stanovit hypoglykémii, je vhodné podat zkusmo 100 ml 20% glukózy. Nedaří-li se provést intravenózní vpich, nemá se ztrácet čas dalšími pokusy. Má se podat co nejdříve intramuskulárně nebo rektálně benzodiazepin. Bezodkladně je zapotřebí zajistit dostatek kyslíku pro mozek. Doporučuje se proto co nejdříve zavést dýchání kyslíku maskou. Dřívější představy o škodlivosti vdechování kyslíku s odkazem na to, že bude prodlužovat trvání záchvatu, se dnes již neuznávají za opodstatněné. Na podporu dýchání je třeba zvážit vhodnost intubace a případné podání myorelaxancia. Budou se hodit při konvulzích a hypoventilaci, nebudou však nutné při jednoduchém epileptickém záchvatu. Autoři upozorňují, že některé sekundární škody na CNS při SE vznikají samotnou epileptickou aktivitou mozku. Lze je přičíst na vrub hypertermii a osvědčuje se chlazení pacienta od teploty 38 °C výše, a to nejen u SE, ale i u různých lezí mozku.
Farmakologická léčba SE
Z farmakoterapeutických prostředků mají význam ty, které ukončí SE bezprostředně po aplikaci. Za lék první volby se považují benzodiazepiny a podle různých studií ukončí úspěšně SE asi v 80 %. Je nutno dát pozor na případné nežádoucí účinky, zejména sedativní efekt a depresi dýchání, k nimž dochází až v 10 % a které mohou být nebezpečné u starců. Nejvíce zkušeností je s diazepamem (pod firemním názevm Apaurin). Je silně lipofilní a rychle se dostává do mozkové tkáně. V Evropě se podává s úspěchem hojně také clonazepam (firemní název Rivotril). Oba uvedené přípravky se doporučuje doplnit, kombinovat s déle působícím phenytoinem (firemní název Epanutin). V USA zaujal místo léku první volby u SE lotrazepam , a to pro déle trvající účinnost. Jeho přednost oproti kombinaci jiného diazepinu s phenytoinem zatím prokázána nebyla. U případů SE, refrakterních na léčbu se osvědčil midazolam (firemní název Midazolam, Dormicum). Některé studie chválí jeho rychlou vstřebatelnost při různých cestách podání: intramuskulárně, nosní a ústní sliznicí. Phenytoin se užívá již přes šedesát let a cenila se na něm jeho minimální sedativní aktivita. Pro nežádoucí účinky, zejména vliv na rytmus srdeční a na arteriální hypotenzi, klesla jeho obliba jako monoterapie a byl užíván s úspěchem v kombinacích. Po počáteční intravenózní terapii zpravidla stačí udržovací léčba perorální.
Barbituráty byly dříve hojně užívány v antiepileptické léčbě a nadále představují vhodný lék pro rychlou pomoc při SE, zejména, selže-li jiný alternativní lék. U barbiturátů je zapotřebí sledovat možné nežádoucí efekty, jako jsou přílišná sedativní účinnost, určité riziko kumulace v játrech, riziko respirační nedostatečnosti u starých osob aj. Barbiturátová narkóza se hodí pro léčbu SE, ale vyžaduje respektování rizik. Pentobarbital není např. v SRN pro tyto účely vůbec schválen a je užíván thiopental (firemní název Thiopental). Alternativu představuje též methohexital. Posledně jmenované preparáty postrádají analgetický účinek. To platí i o propofolu (firemní název Diprivan, Propofol, Recofol), který je rovněž užíván v léčbě SE a o němž se soudí, že by mohl výrazně zaujmout místo po barbiturátech. Množství nežádoucích účinků souvisí nepochybně také s tím, že poznatky jsou čerpány z nevelkých studií u velmi rizikových pacientů majících SE.
Valproat sodný (firemní název Depakine chrono, Convulex, Valproat chrono sandoz, Valproat rathioparhm chrono) je výhodný pro minimum nežádoucích účinků u dospělých, rychlostí dosažení potřebné hladiny v plazmě a tím, že lze rychle přejít na perorální udržovací terapii. Podávané dávky jsou značně vysoké ( 10 až 20 mg/kg a udržovací asi 9,6 g/d). Za lék první volby není zatím valproat doporučen jen proto, že chybějí dostatečně veliké studie.